东莞市桥头镇“3·27”一般高处坠落事故调查报告
2016年3月27日14:30分左右，位于东莞市桥头镇禾坑村东莞市擎誉五金有限公司厂区内发生一起高处坠落死亡事故，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经市人民政府批准，3月30日成立了由镇委委员邓德安任组长，镇安监分局，镇政法办、镇司法分局、镇消防大队、镇住建局、镇监察室、镇公安分局、镇社保分局、镇总工会组成的“东莞市桥头镇‘3.27’高处坠落事故调查组”，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）施工人概况
施工人是王昌明（男，汉族，51岁，四川省大竹县四合乡人），于2015年11月以《承包工程合同》的形式接了东莞市擎誉五金有限公司的工程项目，此次发生事故的厂区通道顶棚维修工程以包工包料形式进行维修。王昌明没有营业执照，所请的工人均是临时工。
（二）顶棚所在单位概况
顶棚所在单位是东莞市擎誉五金有限公司，成立于2015年10月16日，注册资本400万人民币，法人代表刘灏明，位于东莞市桥头镇禾坑村禾石路11号B栋，主营五金制品、模具、模型的生产、加工和销售。
二、事故发生经过和救援情况
2016年3月27日14时30分许，在东莞市桥头镇禾坑村禾石路11号B栋的东莞市擎誉五金有限公司厂区内工人维修通道顶棚过程中，工人熊必来（男，54岁，湖南省武冈人，汉族）踩破顶棚明瓦从距离地面约6-7米高的顶棚摔下，头部着地，口鼻有流血现象，没有活动迹象，现场人员拨打120，约20分钟后救护车到达，医生马上抢救，经抢救后当场宣布熊必来抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
东莞市擎誉五金有限公司厂区内通道顶棚维修工程3月27日发生的事故，共造成1人死亡。
死者：熊必来，男，汉族，1961年12月1日生，55岁，湖南省武冈市湾头桥镇朝阳村人。
（二）直接经济损失
这起事故造成直接经济损失45万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
工人熊必来在没有佩戴任何劳动防护用品（包括安全帽）的情况下，未经任何人安排擅自跑上顶棚不慎踩破顶棚明瓦，从顶棚坠落地面死亡，为事故的直接原因。
（二）间接原因
1、王昌明对现场从业人员管理不到位，从而导致死者熊必来擅自爬上顶棚的情况发生；
2、王昌明未对从业人员进行安全生产教育和培训，造成死者安全生产意识较低；
3、王昌明没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。
（三）相关单位、人员履行职责情况
王昌明对现场从业人员管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，聘请没有高处作业证的从业人员从事高处作业，没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。王昌明对事故的发生负有责任。
东莞市擎誉五金有限公司请王昌明进行顶棚作业，没有对施工作业进行统一监管，只是口头提醒注意安全，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。
在事故发生后，东莞市擎誉五金有限公司和王昌明积极进行善后处理，经与家属协商达成45万元的经济赔偿并签订了赔偿协议，其中东莞市擎誉五金有限公司赔偿了40万元，王昌明赔偿了5万元。东莞市擎誉五金有限公司主动承担了主要的经济赔偿，对事故的善后处理起到了关键作用。
（四）事故性质
经调查认定，东莞市桥头镇“3.27”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
（一）事故责任认定
工人熊必来在没有佩戴任何劳动防护用品（包括安全帽）的情况下，未经任何人安排擅自跑上顶棚不慎踩破顶棚明瓦，从顶棚坠落地面死亡，对事故的发生负有责任。
王昌明对现场从业人员管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供安全帽等必要劳动防护用品，对事故的发生负有主体责任。
东莞市擎誉五金有限公司请王昌明进行顶棚维修，没有对施工作业进行统一监管，存在违法行为，但现场作业已实际交付王昌明，实际的施工管理亦由王昌明进行控制。王昌明是长期进行组织施工的“包工头”，构成法律法规规定的“生产经营单位”，死者熊必来是王昌明所直接雇佣，顶棚维修作业工程是由王昌明进行管理，顶棚维修工程从业人员的具体工作亦由王昌明进行安排，所以东莞市擎誉五金有限公司的违法行为不是导致事故发生的必然原因，应按其违反《安全生产法》的实际行为进行处罚。
证据有《现场检查记录》、《询问笔录》、档案资料、相关照片和监控视频等。
（二）事故责任单位和责任人的处理意见
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：
熊必来对事故的发生负有责任，鉴于其本人已死亡，不追究责任。
王昌明对事故的发生负有责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
建议由安监部门就东莞市擎誉五金有限公司存在的违法行为进行处罚。
六、事故防范和整改措施
1、生产经营单位不得请不具备相应资质的单位或个人进行施工；
2、生产经营单位应对施工单位的安全生产进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应及时督促整改；
3、施工单位应加强对从业人员的安全管理，做好从业人员的安全教育和培训，并建立安全教育培训档案；
4、施工单位应请具备相应资格的从业人员，并为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。