东莞市桥头镇“12·31”一般高处坠落事故调查报告

2017年1月11日上午接到韦忠户（身份证：  ）的举报，该人举报称2016年12月31日15时00分许，位于东莞市玉铭包装材料有限公司的锅炉房材料仓顶棚处发生一起一人受伤事故。

接到举报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年1月13日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇监察室、桥头镇政法办、桥头镇总工会、桥头镇司法分局、桥头镇社保分局、桥头镇公安分局、桥头镇住建局、桥头镇人口计生卫生局、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

    一、基本情况

（一）事故相关单位情况

东莞市玉铭包装材料有限公司，地址：东莞市桥头镇朗厦村李朗路468号B区，法定代表人：王程程，注册资本人民币贰佰万元，成立日期2011年09月15日，经营范围：产销包装材料、泡沫制品、模具制品。刘永（身份证号：  ），1977年04月17日出生，男，汉族，安徽滁州人，2012年10月份来到东莞市玉铭包装材料有限公司任公司主管，负责公司全面工作。

吴小章，身份证号：  ，1963年4月9日出生，男，汉族，重庆铜梁人，小学文化，1994年来到东莞，无固定住所，暂住桥头田新村，平时以做泥水工为生。

李林达，身份证号：  ，1976年10月30日出生，男，汉族，浙江省嵊州市人，初中文化，现住地址：桥头镇中兴路50号的利丰铁苑。联系电话15812854588，平时工作以承接轻钢结构搭、建维修为主。2016年12月15日李林达与吴小章协商，以2.8万元的人工价格从吴小章手中接到铁皮房翻修的人工作业，其他项目由吴小章本人自己完成。12月15日正式带工人进入厂房开始翻修。

施工人员韦忠宝（伤者），身份证号码:  ，1987年9月15日生，男，壮族，广西都安人，身份证住址:广西都安瑶族自治县地苏乡百益村响上队18号，现住地址：桥头镇迳联村信怡路190号。平时以做钢结构为生。

（二）工程情况

2016年12月7日东莞市玉铭包装材料有限公司准备翻修厂区内铁皮房，2016年12月13日东莞市玉铭包装材料有限公司生产主管刘永找到吴小章，将翻修铁皮房工程以总价捌万元整（￥80000.00元），包工包料的形式交于吴小章，并与吴小章签订《工程承包合同》。2016年12月15日吴小章找到李林达来做铁皮房翻修工程的人工作业，整个工程的人工费约2.8万，2016年12月15日当日李林达带人到东莞市玉铭包装材料有限公司开始做铁皮房翻修的人工作业，其他项目由吴小章本人自己完成。

二、事故发生经过和救援情况

2016年12月31日14时开始上班，当时韦忠宝、韦忠户和蒋启元在东莞市玉铭包装材料有限公司锅炉房材料仓处翻修铁棚，韦忠宝、韦忠户两人负责翻修材料仓顶棚，蒋启元负责搭建材料仓围壁。锅炉房材料仓为钢架结构，顶棚采用钢管架上铺设水泥瓦，锅炉房材料仓顶棚为倾斜面，顶棚斜面底边距离地面高6.6米，顶棚斜面高边距地面高7.6米，宽13米，长22米。工作至15时，韦忠宝扛着一块长1.7米宽0.9米的水泥瓦，从材料仓顶棚斜面底边走到顶棚斜面高边时，不慎踩破锅炉房材料仓顶棚水泥瓦，从高7.6米的顶棚上坠落至材料仓内的煤堆旁。韦忠户及蒋启元立即跑过去询问韦忠宝情况，韦忠宝双手支撑坐在煤堆旁，双脚无法挪动。蒋启元马上拨打120急救电话，十几分钟后120到达现场，桥头医院的医务人员将韦忠宝送往桥头医院救治。目前韦忠宝正在桥头医院继续接受治疗中。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

东莞市玉铭包装材料有限公司锅炉房材料仓处2016年12月31日发生的事故，共造成1人受伤。

伤者：韦忠宝 ，男，壮族，1987年9月15日生，身份证号码:  ，身份证住址:广西都安瑶族自治县地苏乡百益村响上队18号。

（二）直接经济损失

直接经济损失6万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）调查情况

1、现场检查情况。接到事故举报后，事故调查组工作人员对事故现场进行了勘查，经现场勘查确认事故发生坠落点为锅炉房材料仓顶棚斜面高边处，该处距地面垂直高度为7.6米。

2、询问情况。经询问东莞市玉铭包装材料有限公司生产主管刘永、吴小章、李林达、伤者韦忠宝及其他相关人员发现：吴小章无相关施工资质，吴小章未对从业人员进行安全生产教育和培训；李林达、韦忠宝、韦忠户等人未取得特种作业人员资格（无高处作业证）；事故发生当日李林达未在施工现场进行监督；韦忠宝、韦忠户等现场作业人员未佩戴任何劳动防护用品（安全帽、安全带等）。

3、其他取证情况。东莞市桥头医院出具的《东莞市桥头医院诊断证明书》显示，伤者韦忠宝腰1椎体爆裂性骨折并脊髓损伤。

（二）事故原因

1.直接原因：2016年12月31日15时00分许，维修工人韦忠宝在无高处作业证，且没有佩戴任何劳动防护用品（包括安全帽、安全带）的情况下高处作业，不慎踩破锅炉房材料仓顶棚水泥瓦，从高7.6米处坠落至地面受伤，为事故的直接原因。

2.间接原因：吴小章对现场从业人员管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，造成伤者安全生产意识较低；没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是施工人员在上班期间，正在从事生产经营活动中发生的，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

1.韦忠宝无高处作业证，且在未佩戴任何劳动防护用品的情况下从事高处作业，从高7.6米处坠落至地面受伤，对事故的发生负有责任。

2.吴小章对现场从业人员管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，造成伤者安全生产意识较低；没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，对事故的发生负有责任。

证据有《现场检查记录》、《询问笔录》、《勘验笔录》和现场照片等。

（二）事故责任单位和责任人的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：

韦忠宝对事故的发生负有责任，鉴于其本人受伤，不追究责任。

吴小章作为实际施工方，签署《工程承包合同》，约定施工事项，是生产经营单位。吴小章对现场从业人员管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，造成伤者安全生产意识较低；没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，对事故负有责任。建议由安全生产监督部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对吴小章进行调查处理。

有关本次事故其他各方是否承担其他法律责任，建议由事故各方依据相关法律法规，通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

为防范此类事故再次发生，建议桥头安监分局督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施： 

1.必须认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全生产主体责任；

2.生产经营单位应加强安全管理，严格落实安全生产教育，如实记录安全生产教育和培训情况，建立安全生产教育和培训档案；

3.生产经营单位应当聘请具备相应资质的单位或个人从事相关工作；

4.生产经营单位应当为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并监督、督促从业人员正确使用。