大朗镇“11•6”一般高处坠落事故调查报告
2016年11月6日下午5时30分左右，钢结构搭建工人王进军在东莞南天塑胶包装制品有限公司工地搭建钢结构厂房时，从横梁上坠落，经120到场抢救无效后死亡。2016年11月10日，东莞市人民政府成立了由大朗镇监察室、总工会、安监分局、公安分局、质监站、住建局等有关同志参加的大朗镇“11•6”一般高处坠落事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位
东莞南天塑胶制品有限公司，法定代表人洪清阳（男，汉族，46岁，香港人），类型：有限责任公司（台、港、澳资），统一社会信用代码：914419005666898982，地址：东莞市大朗镇富民工业二园，成立日期：2011年1月20日，经营范围：生产和销售塑胶制品及文具。
东莞市昱鑫建设工程有限公司，法定代表人谢显理（男，汉族，39岁，江西赣州人），类型有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91441900MA4UN92C，地址：东莞市大岭山镇兴富街1巷6号，成立日期：2016年4月20日，经营范围：建筑工程、室内外装饰工程、室内水电安装工程、土石方工程、钢结构工程，无建筑或相关资质，实际无办事机构、无办公场所和员工。该公司股东为谢显理和孙久轩各占50%股份，平时谢显理和孙久轩各自开展业务，客户需要时则以公司名义承揽业务。
孙久轩，男，汉族，41岁，身份证号码： ，四川宣汉人，以东莞市昱鑫建设工程有限公司的名义承接东莞南天塑胶制品有限公司钢结构厂房工程，是该项目负责人。
（二）东莞南天塑胶制品有限公司钢结构厂房工程
该工程位于东莞市大朗镇富民工业二园东莞南天塑胶制品有限公司内，未取得施工许可证，建设单位为东莞南天塑胶制品有限公司，承包单位是东莞市昱鑫建设工程有限公司。根据施工承包合同，厂房建筑面积约2000平方米（实际宽26米*长68米），工程总价（不含税）80万元整。该钢结构厂房由11个门式架组成，门式架由钢柱和横梁构成，横梁最低处高10米，最高处高12米，钢柱固定在水泥桩上，各个门式架间使用钢管连接。双方于2016年9月24日签订建设工程施工承包合同，合同约定由承包方进行安全管理。事故发生前，事发时钢结构厂房已完成土建、钢柱与横梁搭建，除2号和3号门式架（靠东莞南天塑胶制品有限公司大门计起，该钢结构厂房门式架分别计为1至11号）未安装连接管外，其余均已安装连接管。
（三）各方的关系
工程实际由东莞市昱鑫建设工程有限公司股东孙久轩施工管理，孙久轩雇请了阙开珍（男，汉族，38岁，福建上杭人）搭建地上钢结构部分（基础工程由另外施工方完成），并通过朋友联系东莞市大岭山龙大装卸服务部（个体户，经营者龙伟华，地址东莞市大岭山镇矮岭冚村莞长路段72号，经营范围：货物装卸服务、机械装卸服务、人力装卸服务）负责人龙伟华，让其安排起重机协助阙开珍搭建钢结构。东莞市大岭山龙大装卸服务部起重机司机梁进林（男，汉族，42岁，广西桂平人，持有《建设机械施工作业操作证（操作项目：汽车式起重机操作）》）和杂工杨新发（男，汉族，44岁，广东龙川人）根据龙伟华安排，到东莞南天塑胶制品有限公司配合阙开珍作业。在搭建钢结构时，阙开珍联系了王进军等6名工人一起施工。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年11月6日下午5时30分左右，王进军和阙开珍在东莞南天塑胶制品有限公司钢结构厂房3号门式架横梁上安装2号和3号门式架间的连接管，发现连接管与3号横梁的螺丝孔差10cm左右。阙开珍叫梁进林用起重机将横梁往外侧拉一下，以调整横梁位置进行安装。他们用钢丝绳绑住3号横梁中间部位，阙开珍在横梁中间部位指挥梁进林操作起重机，用起重机吊钩勾住钢丝绳往4号横梁方向斜拉，王进军坐在3号横梁中间准备安装连接管。大概拉了三次左右，王进军从3号门式架横梁上坠落下来，同时4号至11号门式架慢慢先朝右边倾倒，随后全部朝左边方向倒塌。现场人员随即拨打了120和110，约40分钟后，120救护车到达现场，医护人员对王进军进行抢救，约30分钟后，医护人员宣布王进军经抢救无效死亡。居民死亡医学证明（推断）书载明王进军死亡原因是重度颅脑损伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者王进军，男，汉族，35岁，身份证号码: ，户籍地址湖南省湘潭县云湖桥镇铁炉塘村上栏塘村民组190号，钢结构搭建工人，2016年10月25日由阙开珍联系到事发工地从事钢结构搭建。截至目前，事故造成直接经济损失100万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因。一是王进军未佩戴和使用安全带、安全帽。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）2.1.1的规定“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业，按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5的规定，高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并经专人检查。根据《劳动防护用品选用规则》，高处作业须佩戴和使用安全带、安全帽和防滑工作鞋。事发时，王进军在横梁上作业（约12米高），穿戴了防滑工作鞋，但未佩戴和使用安全带、安全帽。二是梁进林违章作业。梁进林所操作的起重机为汽车式起重机，经调取事发时起重机的操作参数，事发时起重机工作正常，排除起重机故障可能。事发时，梁进林操作起重机斜拉固定在水泥桩上的3号门式架， 导致在横梁上作业的王进军失稳坠落，并造成4至11号门式架倒塌，其行为违反了《汽车式起重机和轮胎式起重机安全规程》（JB8716-1998）10.6“严禁超载作业。不准斜拉斜吊物品，不准抽吊交错挤压的物品，不准起吊埋在土里或者冻粘在地上的物品”，以及 10.12“起重作业时，起重臂下严禁站人，在重物上有人时不准起吊重物。作业现场人员一律带好安全帽”的规定。
2、间接原因。东莞市昱鑫建设工程有限公司作为工程承包和施工单位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（安全带、安全帽）；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；进行吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理，致使王进军个人防护措施缺失、梁进林违章作业，造成事故。
（二）事故性质
经调查初步认定，本事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）责任认定
经查勘事故现场、查阅施工资料、询问事故有关人员，分析事故原因，结合有关事实，对本次事故责任认定如下：
1、东莞市昱鑫建设工程有限公司作为承包方，钢结构的施工、起重吊装应为其固有的生产经营活动，其应对作业现场安全负责。东莞市昱鑫建设工程有限公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；进行吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理，导致事故发生，对本起事故负有责任；
2、孙久轩作为工程的实际负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对本起事故负有责任；
3、王进军在高处作业，未按照规定佩戴安全带、安全帽，导致事故发生，对本起事故负有责任；
4、梁进林违反操作规程作业，导致事故发生，对本起事故负有责任。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒责任人和有关单位，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人和相关单位作如下处理：
1、建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规对东莞市昱鑫建设工程有限公司予以行政处罚。
2、鉴于王进军已经死亡，建议不再追究其责任。
3、建议安全生产监督管理部门依照《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关法律法规对梁进林予以行政处罚。
4、东莞南天塑胶制品有限公司违反《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》等行为，建议住建部门依照《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》等相关法律法规予以行政处罚。
5、东莞市大岭山龙大装卸服务部未对从业人员进行安全生产教育和培训，建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》等有关法律法规对其予以行政处罚。
6、建议安全生产监督管理部门根据《安全生产法》等有关法律法规对孙久轩予以相应处罚。
7、与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
六、事故防范和整改措施
本事故反映出部分建筑施工单位履行安全生产管理主体责任不到位，从业人员安全意识薄弱，施工现场安全管理不到位，安全职责不明确，出现违规违章作业等问题。为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：
1、深刻吸取事故教训。有关部门要强化安全生产监管意识，深入查找建设工程管理中存在的主要问题和薄弱环节，采取有力措施，督促有关责任主体认真落实安全生产责任，有效防范和坚决遏制各类安全事故发生。建筑施工单位要牢固树立以人为本、安全发展的理念，切实加强建筑工程安全生产管理，落实工程建设安全生产监管责任，按规定配备专职安全生产管理人员并确保到岗履职，建立完善的安全生产保障体系。
2、履行安全生产主体责任。东莞市昱鑫建设工程有限公司，作为建筑施工单位，要加强安全生产管理，包括监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对从业人员进行安全生产教育和培训；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；进行吊装作业，安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实等，强化施工现场和高危险性作业的动态管理，严防安全生产事故再次发生。
3、提高从业人员安全意识。安全教育制度是安全管理的一项重要内容，是提高建筑施工从业人员安全素质、保证安全重要手段。建筑施工单位要制定并严格落实安全生产教育和培训制度，加强从业人员进行国家劳动安全法律、法规和规章等方面知识的教育，增强从业人员的安全生产法规法制意识，确保其具备岗位必须的安全意识，熟悉并落实岗位安全操作技术规程，杜绝违章指挥和违章作业的发生。