清溪镇“5.15”一般高处坠落事故调查报告
2016年5月15日下午15时10分许，位于清溪镇渔樑围村工业区的东莞市宝三电子有限公司（以下简称宝三公司）发生了一起生产安全事故，经随后到场的医护人员对宝三公司一名锡炉工人抢救，确认已无生命迹象。为查明事故原因，确定事故责任，追究事故责任者，总结教训，东莞市人民政府依法成立了由清溪安监分局、清溪镇监察室、清溪镇公安分局、清溪镇总工会等部门有关负责同志组成的清溪镇“5.15”事故调查组进行调查处理，并邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作，现将事故调查情况汇报如下：
一、事故单位的基本情况
发生事故的地点在东莞市宝三电子有限公司，宝三公司位于清溪镇渔樑围村工业区，法定代表人是李国华，成立日期为2003年4月18日，经营范围为制造、销售：充电器、电源开关、电源组件、电脑及电子零配件；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
李耀宗，男，1982年11月26日出生，台胞证号： ，身份证号码： ，户籍地址：台湾台北市，现住宝三公司员工宿舍。现任宝三公司内务总监，是宝三公司安全生产主要负责人。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年5月15日下午13时30分，宝三公司员工开始上班。员工李启伦、张能、田昌红、龙伍凡、刘权、龚正付和邓志强等7人在宝三公司一楼车间安装机械设备，其中李启伦、张能、田昌红、龙伍凡、刘权和龚正付等6人在车间内安装设备，当时邓志强独自一人在同一生产车间的另一处安装锡炉机。工作进行到下午15时05分许，邓志强自己爬上锡炉机顶站着安装锡炉机气管。锡炉机顶高度约2米高，离地约1.7米高，机器顶中央1.8米高处为锡炉机气管和空压机输气管的接头。15时30分，邓志强在安装气管过程中，不小心踩空失去平衡，从锡炉机顶坠落。邓志强坠落后身体趴在地面，头部卡进了锡炉机侧边的流水线铁架中，嘴部流血，不省人事。
李启伦等在同一车间工作的6名员工听见有异响后,马上跑过邓志强维修机器那边看见邓志强头部卡在流水线铁架上。李启伦、张能等人将邓志强从流水线铁架中抬出，平放到旁边的空地，
邓志强卡在锡炉左侧流水线架里，李启伦与张能2人将邓志强转移到平地躺下，等待医护人员抢救，当时发现邓志强头部嘴巴附近有伤口。龙伍凡通知公司厂务并拨打120电话通知救援。经到场的医护人员抢救，已无生命迹象。
三、事故造成伤亡情况
一名锡炉工人邓志强经到场的医护人员抢救无效，确认死亡。
邓志强，男，汉，1991年7月20日出生，身份证号码： ，户籍地址：四川省渠县有庆镇军营村2组118号，是清溪镇渔樑围村东莞市宝三电子有限公司的锡炉工人。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
锡炉工人邓志强安全生产意识淡薄，未能掌握本职工作场所必要的安全生产知识，在锡炉上方作业未佩戴安全帽，从锡炉上坠落时，头部受伤致死，是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因
作为事故发生单位，宝三公司未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未为劳动者提供有效个人防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；是造成事故发生的间接原因。
（二）事故性质
综合以上事故发生的直接原因和间接原因，调查组认定：清溪镇“5•15”造成1人死亡的事故属于安全生产责任事故；事故等级为：一般生产安全事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任的认定
锡炉工人邓志强安全生产意识淡薄，未能掌握本职工作场所必要的安全生产知识，在锡炉上方作业未佩戴安全帽以及做好必要的防护措施，从锡炉上坠下时，头部受伤死亡，对事故的发生负有责任。
宝三公司未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未为从业人员提供有效个人防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；间接导致事故的发生，对该起事故的发生负有责任。
李耀宗作为宝三公司安全生产主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有责任。
（二）对事故责任单位和责任人的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况及事故责任认定，调查组建议对这起事故责任人作如下处理：
1、邓志强安全生产意识淡薄，未能掌握本职工作场所必要的安全生产知识，在锡炉上方作业未佩戴安全帽，从锡炉上坠落，经医院抢救无效死亡，对事故负有责任。鉴于其已死亡，不再追究其责任。
2、作为企业主要负责人李耀宗没有履行本职职责，导致事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》给予处理。
3、作为事故单位宝三公司的违法行为，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由安全生产监督管理部门对其进行处理。
六、事故直接损失
因家属方面没有弄清楚死者与其家属关系，现还没过来事故单位协商理赔事项，事故单位现无法估计直接损失。
七、事故防范和整改措施
1、宝三公司要吸取“5.15”事故血的教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，在今后的生产经营活动中，应对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，为从业人员提供有效个人防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
2、宝三公司安全管理人员在以后的日常作业过程中，应严格查看生产车间的生产作业情况，按照规章制度的要求和操作规程的落实，加强生产期间安全监管，确保生产车间的生产安全。
3、事故发生后，宝三公司对公司员工进行安全生产培训，加强从业人员的安全防护意识，提高安全生产管理人员巡查监督频率，把生产安全的盲区消除在萌芽状态，防止类似事故的发生。
4、清溪镇要吸取本次“5.15”事故教训，举一反三，加强全镇企业安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强设备安全管理，加大对从业人员安全生产教育培训力度，加强从业人员的安全防护意识，确保不发生同类事故。