青岛极地海洋世界“3·5”一般高处坠落事故调查报告
2018年3月5日17时15分许，青岛和方钢结构有限公司在对青岛极地海洋世界海豚表演场进行顶棚钢结构维护施工时，发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失150万元。事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头，区监察委、金家岭街道办事处、崂山公安分局、区旅发委、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请专家参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位情况
（一）事故单位
名称：青岛和方钢结构有限公司
住所：青岛即墨市南泉镇政府驻地
法定代表人：崔荣星
注册资本：1212.35万元整
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围： 钢结构设计制作安装及其咨询服务等
资质证书：钢结构工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级。证书编号：D237016868。安全生产许可证编号：（鲁） JZ安许证字[2014]021624-02。
（二）事故有关单位
名称：青岛极地海洋世界有限公司
住所：青岛崂山区东海东路60号
法定代表人：赵文敬
注册资本：贰亿肆仟陆佰壹拾肆万捌仟元整
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独
资）
经营范围：开发建设经营极地海洋动物馆、海兽馆及娱乐服务等
（三）事故单位项目安全管理情况
1、青岛和方钢结构有限公司:建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度、高空作业安全管理规定，但未制定高处作业安全检查表；制定了生产安全事故应急救援预案；制定了施工作业方案，施工区域未按要求设置防护设施；马传起及其他高处作业人员均未持有高处作业资格证书，上岗前未进行相关安全培训，未进行技术交底，现场工人佩戴了安全带，但未配置安全帽；未对马传起等临时雇佣工人进行安全教育，作业现场未安排专人负责安全管理，现场安全管理和生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未制止和纠正违章作业行为。
2、青岛极地海洋世界有限公司: 建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度；制定了生产安全事故应急救援预案；对从业人员进行了安全生产教育培训。未对青岛和方钢结构有限公司施工方案进行审查，未对青岛和方钢结构有限公司高处作业人员持证情况进行审查。
（四）项目概况
该项目为青岛极地海洋世界海豚表演场顶棚钢结构网架除锈防腐工程，网架高度10米，钢结构单跨度3.5米，网架整体跨度80米。由青岛极地海洋世界有限公司发包给青岛和方钢结构有限公司，项目合同总额16.6万元。工程内容：更换表演场天沟保温棉，清理钢结构网架翘起的防火涂料、杆件除锈、杆件防腐、杆件防火涂料涂刷。双方签署的施工合同对安全生产责任进行了约定，要求乙方（青岛和方钢结构有限公司，下同）必须严格执行国家建筑工程安全生产的法规、严格遵守安全技术操作规程，消除事故隐患。在施工中若因乙方安全措施不力发生重大伤亡及其他事故，乙方应按有关规定立即上报有关部门并通知甲方，且应及时按照政府有关规定妥善处理，由此引起的全部责任和发生的一切费用，均由乙方自行承担。2018年3月5日青岛和方钢结构有限公司正式进场施工。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
3月5日上午，青岛和方钢结构有限公司带班长秦少龙带领工人马传起、刘盼星等9名工人开始在青岛极地海洋世界海豚表演场顶棚钢结构上拉防尘蓬布。下午13时，马传起等5名工人继续上午的工作，其他5名工人在顶棚钢结构上除锈。17时许，马传起等五名工人拉完防尘篷布后，到顶棚钢结构上除锈。17时20分许，马传起突然从脚板上失足坠落，将防尘篷布砸破，头部着地摔在表演台上。
（二）救援及现场处置情况
事故发生后，现场人员秦少龙立即拨打了120和110报警，约十分钟120、110赶到现场。120救护人员检查后发现马传起已经死亡。青岛极地海洋世界有限公司得知发生事故后立即向区安全生产监督管理局进行了报告。
区旅发委分管领导、区政府各相关部门负责人和工作人员于18时许接到通知后，相继赶到事故现场开展工作。区安全生产监督管理局迅速向有关人员调查了解情况，并按规定向上级安监部门报告了事故情况。崂山公安分局麦岛派出所将青岛和方钢结构有限公司项目负责人宋力等有关人员依法进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约150万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
马传起虽然佩戴了安全带，但未悬挂固定，未佩戴安全帽，失足坠落至水泥地面致死，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、青岛和方钢结构有限公司现场安全生产管理存在严重漏洞，安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，施工现场安全管理混乱；安全防护措施不到位，未配置安全帽、未设置安全防护网，未按照作业方案采取防护措施；未对新雇佣工人进行安全教育培训和安全交底；未对现场作业人员不按规定正确使用安全防护用品的行为进行有效监督和及时纠正，是导致事故发生的间接原因之一。
2、青岛和方钢结构有限公司总经理崔荣星督促、检查安全生产工作不到位，对施工现场安全管理、隐患排查治理等工作存在的问题未及时发现并督促整改，是导致事故发生的间接原因之一。
3、青岛和方钢结构有限公司项目负责人宋力督促、检查安全生产工作不得力，现场安全管理混乱，未及时发现并制止作业人员违章违规作业行为，违章指挥马传起等工人无证从事高处作业，是导致事故发生的间接原因之一。
4、青岛极地海洋世界有限公司对发包项目的安全生产工作未尽到统一协调、管理职责，是导致事故发生的间接原因之一。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因项目管理人员违章指挥，从业人员违章作业，生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、青岛和方钢结构有限公司违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第二十五条第一款的规定，检查本单位的安全生产状况不到位，未按规定设置安全防护设施，未制止和纠正违章作业行为，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，对该起事故负有重要责任。
2、青岛和方钢结构有限公司总经理崔荣星违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，督促、检查公司安全生产工作不力，对本单位未进行新雇佣工人安全培训教育、使用无资质人员、未按要求在施工区域设置防护设施等情况监督不到位，对该起事故负有重要领导责任。
3、青岛和方钢结构有限公司项目负责人宋力违反《安全生产法》第十八条第五项的规定，督促、检查该项目安全生产工作不得力，未及时制止违章违规作业行为；违反《安全生产法》第二十七条的规定，违章指挥马传起等人无证从事高处作业，对该起事故负有主要领导责任。
4、青岛极地海洋世界有限公司违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，对承包单位的安全生产工作未尽到统一协调、管理职责，对该起事故负有责任。
（二）处理建议
1、青岛和方钢结构有限公司对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
2、青岛和方钢结构有限公司总经理崔荣星对事故的发生负有领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。
3、青岛和方钢结构有限公司项目负责人宋力对事故的发生负有主要领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定作出罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚；建议青岛和方钢结构有限公司撤销其项目负责人职务。
4、青岛和方钢结构有限公司项目负责人宋力违章指挥马传起等工人无高处作业资格证从事高处作业，造成马传起高处坠落死亡，其行为涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关依法处理。
5、青岛极地海洋世界有限公司对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
6、作为青岛极地海洋世界有限公司的政府主管部门，区旅发委行业监管处对青岛极地海洋世界海豚表演场顶棚钢结构网架除锈防腐工程未尽关注，建议区旅发委责令行业监管处做出深刻检查。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）青岛和方钢结构有限公司要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度，建立健全并严格执行高处悬挂作业等相关安全规程，实施高处作业必须按规定设置安全防护设施。要以本起事故作为案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高施工现场管理人员和从业人员安全意识，杜绝无证上岗作业行为，确保不发生生产安全事故。
（二）青岛和方钢结构有限公司要严格落实“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，消除安全隐患，并将具体落实情况书面报崂山区安全生产监督管理局。
（三）青岛极地海洋世界有限公司要深刻反思和吸取事故教训，切实做好对发包项目安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时处理，防止生产安全事故的发生。
（四）区旅发委要加大对旅游企业的安全监管力度，要把企业的安全生产制度建设情况，尤其是安全生产岗位责任制和隐患排查制度落实情况作为日常监督检查的重要内容，对制度不健全，责任不落实的要严令整改。要对作业过程中存在的“三违”现象进行重点监督检查，一经发现严肃处理。要拓宽监管范围，在旅游企业中建立项目报备制度，确保监管不漏项、全覆盖。