石排镇“10·10”一般其他爆炸事故调查报告

2017年10月10日10时00分左右，位于东莞市石排镇庙边王村龙岗路23号一出租屋发生一起空调维修事故，造成一人死亡。

为调查事故经过、原因，明确事故性质及责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2017年10月13日，东莞市人民政府成立了由石排安全监管分局、石排镇人民政府监察室、石排镇应急办、石排镇总工会、石排公安分局、石排镇质监站、石排社保分局、石排人力资源分局、石排镇新莞人中心等部门组成的石排镇“10·10”一般其他爆炸事故调查组，并邀请东莞市第一市区人民检察院参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

事故发生单位为东莞市石排镇庙边王村一出租屋内，位于东莞市石排镇庙边王村龙岗路23号。事故地点是二层混凝土建筑的二楼出租屋阳台。

（二）事故相关单位及人员基本情况

1.东莞市东城瑞锋家用电器维修部，营业执照信息：统一社会信用代码：92441900L50775464R，是个体工商户，经营者：谢建锋，经营场所：东莞市东城街道桑园圃梓新村十二巷32号之三商铺，组成形式：个人经营，注册日期：2012年06月18日，经营范围：销售、安装、维修家用电器。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。现单位地址：东莞市东坑镇黄麻岭冶河东1路47号，2015年年初搬到东坑，没变更也没办理新的营业执照。东莞市东城瑞锋家用电器维修部和各维修安装人员以合作关系开展维修安装空调工作，但没能提供相关合作协议，东莞市东城瑞锋家用电器维修部接到单后，派出维修的人员上门维修。

2. 东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司，营业执照信息：统一社会信用代码：91441900576442100K，是有限责任公司（法人独资），法人代表：刘晓东，住所：东莞市大岭山镇大塘朗村湖畔工业区，成立日期：2011年06月03日，经营期限：长期，经营范围：家用电器、机电产品、通讯设备、智能机器人、工业自动化设备及配件的批发、销售、安装及维修；回收家用电器；设计、制作、代理和发布国内各类广告；室内外装修装饰工程；信息系统集成服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。珠海格力电器股份有限公司授权东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司对东莞范围内约80个售后维修网点的日常工作管理与追究违约的责任，授权期限：2017年01月01日至2017年12月31日，东莞市东城瑞锋家用电器维修部是其中一个网点。

3.珠海格力电器股份有限公司，统一社会信用代码：91440400192548256N，是股份有限公司（上市），法定代表人：董明珠，住所：广东省珠海市前山金鸡西路，成立日期：1989年12月13日。珠海格力电器股份有限公司与东莞市东城瑞锋家用电器维修部签定了《格力电器产品安装维修承揽合同》。

4.谢建锋，男，汉族，40岁，身份证号码：          ，湖南省茶陵县人，东莞市东城瑞锋家用电器维修部的负责人。

5.王小军，男，汉族，28岁，身份证号码：          ，湖南省嘉禾县人，2017年7月份东莞市东城瑞锋家用电器维修部和王小军以合作关系开展空调安装维修工作，这次事故的死者。

6.黄婷婷，女，汉族，30岁，身份证号码：          ，广东省廉江市人，东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司的售后负责人。

7.瞿定军，男，汉族，36岁，身份证号码：          ，湖南省岳阳市人，出租屋的承租者。

8.杨凤，女，汉族，28岁，身份证号码：            ，湖南省岳阳市人，瞿定军的妻子，事故发生的时候，她在现场。

9.王耀坤，男，汉族，50岁，身份证号码：          ，广东省东莞市人，出租屋的房东。

（三）事故相关单位及人员之间的关系

东莞市石排镇庙边王村龙岗路23号一出租屋房东是王耀坤，出租给瞿定军作为宿舍。珠海格力电器股份有限公司为格力总公司，与各外聘的维修网点签定《格力电器产品安装维修承揽合同》，并授权东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司对东莞区的销售和售后维修网点进行日常工作管理与追究违约的责任,并负责将售后维修工作分派到各网点，此事故单位的空调维修工作被分派至东莞市东城瑞锋家用电器维修部负责，王小军和东莞市东城瑞锋家用电器维修部是合作关系，王小军是这次事故空调的维修人员。

（四）涉事设备的基本情况

事故设备为格力空调，承租者于2014年10月12日购买并安装，室内机型号：KFR-35G(35557)FNDe-A3,条形码：4F20140022027，生产日期：2014年7月23日。室外机型号：KFR-35W/FNB01-A3，条形码：4F20240017655，生产日期：2014年5月24日。2017年7月，由于该空调不制冷，维修人员把压缩机拆走。同年8月，维修人员为该空调更换了一台新的压缩机，更换前后的压缩机型号一致，均为凌达QXA-B096zE190A。

（五）事故伤亡情况和直接经济损失

石排镇“10·10”一般其他爆炸事故造成1人死亡。死者王小军（男，汉族，28岁，湖南省嘉禾县人），身份证号码：           ，

截至目前，事故共造成直接经济损失约110万元。

二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况                   

（一）事故发生经过

发生事故的空调由维修人员（王小军）于2017年7月维修过一次，当时把压缩机拆走，2017年8月更换了新的压缩机。2017年10月9日，出租屋承租者瞿定军发现空调又不制冷，然后拨打格力维修客服电话4008365315报障，格力客服将维修工作转至东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司负责，后分派到东莞市东城瑞锋家用电器维修部，维修部负责人谢建锋派出王小军到事故发生地进行维修。

2017年10月10日上午9时40分左右，瞿定军妻子杨凤领着维修人员王小军到二楼阳台事故空调安装处，瞿定军刚好从外面回来，发现维修人员与上两次相同，都是维修人员王小军。王小军带着人字梯、工具包，还有一个TOSHIBA牌定速压缩机（型号：PH135G1C-4FZDE，以下称TOSHIBA压缩机），于9时50分左右在房间开始对空调进行调试。此时，杨凤外出买早餐。据瞿定军反映，王小军说空调不制冷，应该是没有雪种。接着王小军用了一个仪表进行测试，随后拿着人字梯进入房间把空调插头拔掉，再取回人字梯去检查阳台空调压缩机。此时，杨凤回来，瞿定军就外出。杨凤在室内带小孩的过程中，听到阳台传来低沉的呜呜声。10时21分左右，阳台空调发生爆炸，爆炸发生后杨凤立即拔打120急救电话并通知瞿定军回来。瞿定军回来时看见王小军平躺在阳台，左胸口沾满鲜血，衣服部分撕裂。10时28分，石排医院救护人员对王小军进行抢救。11时08分左右，王小军经救护人员抢救无效后死亡。

（二）应急救援情况

接到事故情况后，石排镇分管安全生产工作的镇领导，石排安监分局负责人及相关人员，镇应急办、石排公安分局及庙边王村有关人员立即到现场进行救援和协调。石排安监分局要求庙边王村委会保护好事故现场现状，确保事故调查顺利进行。

（三）应急救援评估

事故发生后，石排镇分管安全生产工作的镇领导，相关部门现场部署到位，过程中未造成二次事故，并积极做好相关善后处理工作，东莞市东城瑞锋家用电器维修部、东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司和租客积极配合相关单位调查，事故得到了妥善处理。

经评估，本次事故救援处置行动得当。

三、事故原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘查，基本查清了事故原因和性质。

(一)事故原因

1、直接原因

经现场勘察、相关人员的谈话笔录和专家技术鉴定的报告得知，死者自带的TOSHIBA压缩机已连接电源，排气口和进气口均焊有铜管，排气口铜管连接红色软管至四通阀，并通过黄色软管连接室外机（凌达）注氟口。当TOSHIBA压缩机给空调加压时，空气携带冷冻机油进入空调冷媒循环回路。随着空气（含氧气）进入循环回路，凌达压缩机内油气混合物的浓度、温度及压力不断上升，当油雾浓度达到其在空气中的爆炸极限范围时，打压的空气在非金属管道中的流动产生静电引起化学爆炸。

2、间接原因

根据《中华人民共和国安全生产法》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》和《家用和类似用途空调器安装规范GB 17790-2008》文件要求，从事空调器安装工作的人员，必须经过专门培训，并获得由国家安全生产监督管理总局颁发的高处作业、制冷与空调作业和电工作业证后方可上岗。

东城瑞锋家用电器维修部对维修人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促维修人员严格执行本单位的安全操作规程，未如实记录安全生产教育和培训情况，并将维修项目发包给不具备相应资质的个人，更未按照承揽合同要求为维修人员购买相应保险。

东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司作为东莞区的维修网点管理者，虽然《承揽合同》对东莞市东城瑞锋家用电器维修部明确了各自的安全生产管理职责，但根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定：生产经营单位应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议，生产经营单位对承包单位的安全生产统一协调、管理定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；未督促东莞市东城瑞锋家用电器维修部对维修人员做好岗前培训的工作。

（二）事故性质

经调查认定，石排镇“10·10”一般其他爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议对石排镇“10·10”一般其他爆炸事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）事故责任认定

死者王小军：作为本次维修空调压缩机的作业人，由于死者使用自带的TOSHIBA压缩机工具向空调压缩机加压打入空气，空气含有21%的氧气。在检漏过程中，压缩机油与空气混合产生化学反应，达到其爆炸程度，打压的空气在非金属管道中流动产生的静电才发生爆炸，属于违规操作，从而导致事故的发生。正确方法应该不得使用空调自身压缩机或外接压缩机通过空气进行打压，必须在停机状态下使用氮气按规范进行，所以对此次事故负有责任。

东莞市东城瑞锋家用电器维修部：对维修人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未如实记录安全生产教育和培训情况，并将维修项目发包给不具备相应资质的个人。所以对此次事故负有责任。

东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司作为东莞区的维修网点管理者，虽然《承揽合同》对东莞市东城瑞锋家用电器维修部明确了各自的安全生产管理职责，但根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定：生产经营单位应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议，生产经营单位对承包单位的安全生产统一协调、管理定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；未督促东莞市东城瑞锋家用电器维修部对维修人员做好岗前培训的工作。

珠海格力电器股份有限公司：珠海格力电器股份有限公司与东莞市东城瑞锋家用电器维修部签定《格力电器产品安装维修承揽合同》，并且已授权给东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司负责网点管理，所以对事故不负有责任。

（二）对相关责任单位的处理建议

    为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：

死者王小军：使用自带的TOSHIBA压缩机工具向空调压缩机加压打入空气，打压的空气在非金属管道中流动产生的静电，导致事故发生。鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。

东莞市东城瑞锋家用电器维修部：对维修人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未如实记录安全生产教育和培训情况，并将维修项目发包给不具备相应资质的个人。建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。

东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司：未与东莞市东城瑞锋家用电器维修部签定专门的安全生产管理协议，和未对东莞市东城瑞锋家用电器维修部安全生产统一协调管理。建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议事故单位东莞市东城瑞锋家用电器维修部应明确生产经营单位及其主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真吸取石排镇“10·10”一般其他爆炸事故教训，加强从业人员的安全管理及安全培训，严抓维修安装人员必须持证上岗的原则；管理单位东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实“谁主管，谁负责”的原则，切实做好各维修网点的安全生产统一协调管理，认真做好各项安全生产工作。

为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1、各事故责任单位要牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识，落实企业安全生产主体责任，建立安全生产管理制度，加强对从业人员安全生产教育和培训，加大对维修人员持证上岗的监管力度，并完善档案资料存档。

2、各责任单位所属地安全监管部门要加强安全隐患排查工作，严格落实属地监管责任，按照“管行业必须管安全”的原则，督促经营单位落实主体责任。

3、深刻吸取10月10日事故教训，各行业主管部门要加大宣传培训力度，提高经营单位和从业人员安全意识。在电视、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，督促经营单位加大从业人员培训力度，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。