岳麓区岳麓街道阳光壹佰新城五期项目建设工地“11·25”高处坠落事故调查报告
2017年11月25日14时左右，位于岳麓区岳麓街道阳光壹佰新城五期项目建设工地从业人员搬运建筑材料作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失145.2万元的严重后果。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省、市政府有关规定，长沙市人民政府于2017年12月11日成立了由市安委办副主任、市安监局党组成员杨友良任组长，市安全监管局、市监察局、市总工会、市住建委、市公安局治安支队、湘江新区安全监管局、岳麓区人民政府为成员单位的事故调查组依法进行调查；同时邀请了市检察院参与事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
阳光壹佰新城五期项目位于岳麓区岳麓街道，项目建设单位为阳光壹佰（湖南）置业发展有限责任公司，建设项目为4-15#栋、4-15#连廊、4-16#栋、4-19#栋、4-19#连廊及地下室。中浩建设股份有限公司于2017年7月中下旬进行阳光壹佰新城五期项目投标，2017年8月28日中浩建设股份有限公司收到阳光壹佰新城五期项目中标书。阳光壹佰新城五期项目于2017年9月14日在湘江新区住建环保局取得《建筑工程施工许可证》，编号430112201709140101，建筑面积7.995万㎡，总投资价格1.52亿元，总工期420天，项目经理王林，目前处于主体施工阶段。项目监理单位为湖南省益佳建设监理有限公司，监理负责人刘庆丰。
（二）相关单位概况
1、事故发生单位基本概况
中浩建设股份有限公司。该公司成立于2001年10月29日，法定代表人孙晓岳，总经理倪鹏，股份有限责任公司，在湖南省工商行政管理局登记注册号为91430000186327545M，注册地址为长沙市天心区白沙中路88号，经营范围为房屋建筑工程、市政公用工程、地基与基础工程、混凝土预制构件、机电安装工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、建筑幕墙工程；房地产投资；建筑材料（不含硅酮胶）的销售及建筑设备的租赁。安全生产许可证编号为（湘）JZ安许证字﹝2004﹞000449号，有效期为2017年 1月12日至 2020 年1月 11 日。建筑业企业资质证书编号为D143071856，资质类型及等级为建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。中浩建设股份有限公司采取建设项目经理安全生产责任制，在责任制中明确项目经理为建设项目安全生产第一责任人，对项目的安全生产工作负全面责任，2017年6月13日公司与王林签订安全生产责任书，2017年8月15日中浩建设股份有限公司聘王林为阳光壹佰新城五期项目经理。
2、事故相关单位基本概况
(1)湖南省益佳建设监理有限公司。该公司成立于1998年1月9日，法定代表人李洪，有限责任公司，在长沙市工商行政管理局芙蓉分局登记注册号为91430102616799842Q，注册地址为长沙市芙蓉区八一路63号，经营范围为工程监理服务；工程项目管理服务；工程技术咨询服务；建设项目环境监理；地质灾害治理工程监理；设备监理。
(2)阳光壹佰（湖南）置业发展有限责任公司。该公司成立于2003年4月23日，法定代表人田丰，有限责任公司，在湖南省工商行政管理局登记注册号为914300007483790306，注册地址为长沙市岳麓区潇湘中路创业大厦6楼，经营范围为房地产开发、经营等。
（三）阳光壹佰新城五期项目安全生产管理情况
阳光壹佰新城五期于2017年9月14日成立了项目安全生产领导小组，项目经理王林任组长，建立了项目经理、技术负责人、生产经理等安全生产责任制，以责任制形式明确王林为阳光壹佰新城五期项目安全生产第一责任人。开工以来，中浩建设股份有限公司对该项目组织了4次集中检查，查找整改安全隐患68处；湘江新区建设工程质量安全监督站分别于2017年10月13日，11月13日对该项目工地下达整改通知书2份，查找整改安全隐患10处；该项目部平时组织了日巡查、周检查。
二、事故发生经过及事故救援情况
2017年11月25日早上7时，根据项目的施工进度和项目部的安排，工地木工班负责人肖启利安排下属木工清理阳光壹佰新城五期建筑材料； 8时，阳光壹佰五期项目监理方监理工程师陈尧佑和承建方安全员王青青巡查至19#栋1楼预留洞口时，见该班组员工杨波独自1人在电缆井预留洞口边（850mm*1650mm)（层高6.5m）搬运和整理模板、木方等建筑材料，洞口围挡已经部分拆开，两人上前并提醒杨波停止违规作业，恢复洞口临边防护（JGJ59-2011标准：洞口150cm以上的，四周设防护栏杆，中间挂平网），提醒完后两人就离开了预留洞口。10时，向军（杨波姨夫及工友）到工地小卖部买东西的途中看见杨波独自在电缆井附近整理材料，同时见到杨波的还有木工班廖小青（杨波班长及工友）；11时40分，向军上午下班前给杨波第1次打电话，无人接听， 13时30分，向军未见杨波，再次给杨波打电话，仍然无人接听，就向王令银（杨波岳父及工友）、廖小青反映未见到杨波的情况，开始在工地到处寻找杨波；14时15分左右王令银在地下室（电缆井下方）首先发现了杨波，并叫来廖小青、向军，此时，杨波面部朝下，卧在了地下室，身体周围是血，向军、王令银随即将杨波身体翻转，发现杨波已无生命体征，感觉已死亡多时。
事故发生后，阳光壹佰新城五期项目部立即启动应急预案，14时20分，中浩建设股份有限公司总经理倪鹏接到电话，立即赶到项目工地，安排项目部施工员李刚拨打“110”报警；长沙市岳麓派出所对事故现场发生地进行了勘察，并对其亲属和工友进行了询问，杨波亲友均一致认为其在施工作业过程中意外坠亡，非他人所为，认为不是刑事案件，长沙市岳麓派出所于2017年12月26日出具了死亡证明。
三、事故发生的原因和性质
调查组依法对事故现场进行了勘察，及时提取了相关资料，对事故相关人员进行了调查询问，并结合长沙市岳麓派出所的意见分析，查明了事故原因并认定了事故性质。
（一）直接原因
杨波安全意识淡薄，违规拆开预留洞口防护，利用预留洞口抛送建筑材料，违章冒险作业中失稳不慎坠落至地下室地面，导致事故发生。
（二）间接原因
1、中浩建设股份有限公司安全生产管理不到位，安全管理人员发现员工违章作业问题时未落实整改，未安排人员将预留洞口按防护标准落实整改，就离开现场，生产安全事故隐患未得到及时纠正。
2、湖南省益佳建设监理有限公司监理人员履行安全监理职责不到位，监理人员发现违章作业问题时，未严格要求中浩建设股份有限公司落实安全隐患整改措施，就离开了现场，生产安全事故隐患未得到及时纠正。
（三）事故性质
经调查认定，该事故为一般性生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
1、杨波，中浩建设股份有限公司木工。安全意识淡薄，违反操作规程和安全管理规定违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2、中浩建设股份有限公司，阳光壹佰新城五期项目施工单位。履行安全管理职责不到位，管理人员发现从业人员违章作业问题时未落实整改，未安排人员将预留洞口按防护标准落实整改，就离开现场，未及时消除生产安全事故隐患，发生生产安全事故，是事故责任单位。建议由长沙市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定予以行政处罚。
3、王林，中浩建设股份有限公司阳光壹佰新城五期项目经理。对项目现场生产安全管理不严格，督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，是阳光壹佰新城五期项目安全生产第一责任人，对项目的安全生产工作负全面责任，对事故负有主要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项，建议由长沙市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定予以行政处罚。
4、王青青，中浩建设股份有限公司专职安全员。发现杨波违章作业问题时未纠正到位，生产安全事故隐患未整改，对事故发生负有重要责任，其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（三）项，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定予以行政处罚。
5、陈尧佑，湖南省益佳建设监理有限公司监理工程师。发现杨波违章作业问题时未纠正到位，生产安全事故隐患未整改，对事故发生负有重要责任，其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（三）项，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以行政处罚。
6、肖启利，中浩建设股份有限公司阳光壹佰新城五期项目木工班负责人。执行安全生产管理不严格，未纠正杨波违章作业问题，对事故发生负有重要责任，其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（三）项，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以行政处罚。
五、事故防范和整改措施
经调查，这是一起典型的从业人员安全生产意识淡薄，违章冒险作业引发的生产安全责任事故。安全生产管理人员发现生产安全事故隐患，纠正不彻底，安全生产隐患整改不及时，为认真吸取此类事故教训，举一反三，加强建筑施工安全管理，特提出如下防范措施：
1、中浩建设股份有限公司应从此次事故中深刻吸取教训，切实做好施工人员的安全生产教育和培训工作，提高人员安全自我保护意识。
2、中浩建设股份有限公司要强化施工现场安全检查，加大对作业场所的安全生产检查力度，提高管理人员履职能力，切实开展施工现场的隐患排查工作，杜绝违章作业行为，及时发现和消除作业工艺各环节的事故缺陷和隐患，对多次教育仍然违章违规冒险作业和野蛮施工从业人员要清理出施工工地，确保安全生产。
3、湖南省益佳建设监理有限公司要强化安全生产监理责任意识，严格督促施工单位落实各项安全防护措施，及时制止违法违章作业行为；对不符合安全施工要求的问题，发出整改通知后拒不整改的，报请建设单位协助处理，必要时按照监理权限下达停工整改指令或向上级有关部门汇报提请处理，确保施工作业安全。