四川省华蓥市南方送变电有限公司苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工“3. 9”高处坠落一般事故调查报告
2017年3月9日10时50分许，四川省华蓥市南方送变电有限公司苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工项目部，在组装14号杆塔时发生高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，市安监局会同市检察院、公安、总工会等部门组成联合调查组，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”原则，查清了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，对事故责任进行了认定，对事故责任单位和责任者提出了处理建议，并提出了防范措施，现将有关情况报告如下。
一、事故发生单位概况
（一）建设单位：沈阳市苏家屯区经济和信息化局
（二）劳务发包单位：沈阳电业局电气安装公司
（三）劳务承包单位：四川华蓥市南方送变电有限公司
事故发生经过和事故救援情况
建设单位为沈阳市苏家屯区经济和信息化局，进行了网上公开招标，2016年9月5日，苏家屯区经济和信息化局与沈阳电业局电气安装公司签订了承包合同。
四川省华蓥市南方送变电有限公司（乙方）承包沈阳电业局电气安装公司（甲方）苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工劳务，双方于2016年11月8日签订了安全生产协议，2016年11月14日签订了施工协议。
2017年3月9日6时30分左右，四川省华蓥市南方送变电有限公司苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工现场负责人杨建林，带领施工队（共23人，8人登高作业，其他人员地面供料、组装）进入14号杆塔组装现场，进行口头安全交底后，6时40分开始组装杆塔，10时50分左右，周家才从杆塔12米高处坠落，杨建林马上拨打120,10分钟后120车到现场，把周家才送到苏家屯区中心医院，13时10分，周家才因创伤性脾破裂，经抢救无效死亡。3月17日苏家屯区安监局向市安监局反映事故情况，经市安监局查证，项目负责人尹建平瞒报事故。3月17日，因遇难者家属与尹建平未能达成赔偿协议，到当地派出所上访，当地派出所立即通知区安监局，距事故发生已过9天，构成隐瞒事故情节。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失300万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
四川省华蓥市南方送变电有限公司苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工现场负责人杨建林未经沈阳电业局电气安装公司同意，擅自做主提前开工作业，登高作业人员周家才未带延长绳、未使用安全带，操作不慎，失足坠落，导致事故的发生。
（二）间接原因
四川省华蓥市南方送变电有限公司苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工项目部安全管理工作严重缺失，项目经理缺位，施工现场安全管理人员未取得相关资质，未对施工人员实施有效的安全教育与安全技术交底，施工人员未经考核上岗，未建立安全教育培训和安全活动档案。
四川省华蓥市南方送变电有限公司安全生产有关规章制度执行不力，安全生产责任制落实不到位，对苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工项目部只收费不管理，对施工现场安全生产工作缺少检查指导，导致存在的安全隐患和问题未得到及时整治。
沈阳电业局电气安装公司安全检查监督责任落实不到位，对承包方擅自做主提前开工作业、雇用未经培训考核的临时人员等行为未及时发现制止。未有效实施对承包单位安全生产统一协调、管理。
（三）事故性质
这起事故是生产过程中因为有关人员的责任导致的，应认定为一起生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）对事故有关单位的责任认定及处理意见
1、四川省华蓥市南方送变电有限公司：安全生产有关规章制度执行不力，安全生产责任制落实不到位，没有采取管理措施对施工现场进行检查，及时发现并消除事故隐患。项目部安全管理工作严重缺失，施工现场安全管理人员未取得相关资质，未对死者开展岗前培训，未建立安全教育培训档案，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。违反了《安全生产法》第二十五条、三十八条规定，对事故发生负有主要责任。建议：市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量权适用规则及指导标准》规定，对其处以人民币五十万元的行政处罚。同时该公司瞒报事故未报，违反了《安全生产法》第八十条规定，建议：市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项规定，对四川省华蓥市南方送变电有限公司处以人民币一百万元的行政处罚。
2、沈阳电业局电气安装公司：安全检查监督责任落实不到位，对承包方擅自做主提前开工作业、雇用未经培训考核的临时人员等行为未及时发现制止，未能发现承包方存在的安全问题且未及时督促整改。未有效实施对承包单位安全生产统一协调、管理。违反《安全生产法》第四十六条第二款规定。建议：市安监局依据《安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量权适用规则及指导标准》规定，责令其限期改正，并对其处以人民币二万九千元的行政处罚。
（二）对事故责任人的责任认定及处理意见
1、杨建林，四川省华蓥市南方送变电有限公司苏家屯区66KV文桃线迁移改造工程电气施工现场负责人，擅自做主提前开工作业，雇用临时人员从事登高作业，对施工现场未进行有效的安全管理，未建立安全教育培训和安全活动档案，对事故发生负有领导责任。建议四川省华蓥市南方送变电有限公司按照企业内部规定，对其进行责任追究并将处理结果报沈阳市安全生产监督管理局备案。
2、尹建平，四川省华蓥市南方送变电有限公司项目负责人，未成立项目安全领导机构，未建立健全项目安全管理责任制及各种制度，对项目安全施工缺乏检查指导，对作业人员安全资格审查不严，并有瞒报事故行为，对事故发生负有领导责任。建议：市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量权适用规则及指导标准》规定，对其处以上一年年收入100%的罚款。
3、郭土，四川省华蓥市南方送变电有限公司总经理，作为公司安全生产主要负责人，没有认真履行安全生产职责，未有效督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故发生负有领导责任。建议：市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，对其处以上一年年收入30%的罚款。
4、胡晓明，沈阳电业局电气安装公司送电分公司主任，安全检查监督责任落实不到位，对承包方擅自做主提前开工作业、雇用未经培训考核的临时人员等行为未及时发现制止，未能发现承包方存在的安全问题并及时督促整改。未有效实施对承包单位安全生产统一协调、管理，对事故发生负有管理责任。建议沈阳电业局电气安装公司按照企业内部规定，对其进行责任追究并将处理结果报沈阳市安全生产监督管理局备案。
5、王宏，沈阳电业局电气安装公司副总经理，作为公司主管安全生产的领导，没有认真履行安全生产职责，未有效的对承包单位的安全生产统一协调、管理，对事故发生负有管理责任。建议沈阳电业局电气安装公司按照企业内部规定，对其进行责任追究并将处理结果报沈阳市安全生产监督管理局备案。
六、防范措施及建议
（一）建议事故单位建立完善各项安全生产规章制度，把安全责任落实到领导、部门和岗位。进一步加强安全生产管理队伍建设，加强专兼职安全生产管理人员力量，加强施工和生产现场的安全管理工作，保证各项安全生产规章制度得到全面落实。
（二）建议事故单位要加强从业人员安全教育培训，制定并落实培训教育计划，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。强化员工的安全意识，提高安全技能，对违章操作者严肃处理。
（三）建议事故单位强化安全生产检查，建立健全安全隐患排查治理制度，坚持日常检查和专项检查相结合，对检查出来的隐患和问题及时整改到位，加强登高等危险作业现场的安全管理，提高安全保障系数。
（四）建议沈阳电业局电气安装公司要加强对外包工程的安全管理，重新审查所有外包单位的安全资质，对外包工程实施统一管理、协调，严格掌控外包单位人员流动情况，确保施工人员经教育培训并考核合格后上岗，确保特种人员持证上岗。