中国石化销售有限公司辽宁大连石油分公司享大加油站“11•22”高处坠落事故调查情况
一、事故发生经过
（一）事故发生地点、时间
事故发生地点为中国石化销售有限公司辽宁大连石油分公司享大加油站罩棚下6号加油机旁。
经对该站事故发生时目击证人询问调查及调阅站内监控录像，确认2014年11月22日15时27分。
（二）事故发生经过
2014年10月末，中国石化销售有限公司辽宁大连石油分公司零售管理部主任乔梁向公司分管零售、物流副经理宋立伟请示对享大加油站进行外部保洁，宋立伟同意；随后，乔梁安排本部职员荀运宏联系保洁单位；荀运宏想到去年公司用过一家保洁单位对加油站进行保洁，是公司办公室王羽负责联系的，荀通过王羽找到了这家保洁单位即金鑫保洁清洗服务中心，询价后向乔梁做了口头汇报，乔同意了该中心的报价，口头约定未签订《保洁合同》。2014年11月21日下午，乔梁让荀运宏通知金鑫保洁清洗服务中心11月22日到享大加油站进行保洁，荀随后分别通知了金鑫保洁清洗服务中心宋淑红和享大加油站站长宋炳梅。
2014年11月22日早7时20左右，金鑫保洁清洗服务中心宋淑红等七名保洁人员来到享大加油站，开始搭脚手架。享大加油站站长对金鑫保洁清洗服务中心负责人宋淑红个人进行了安全培训、考试、签订了HSE承诺书，检查了脚手架是否防滑、保洁人员是否佩戴安全带和安全帽情况。8时左右，保洁人员开始保洁作业，地面人员对低处进行清洗，高处清洗时人站在脚手架上作业，清洗完一个部位，地面人员推动平台架体至下一位置，事故发生前，保洁人员已完成便利店门头清洗、罩棚棚顶大部分已完成清洗、6根罩棚立柱清洗完5根。15时27分，停留在罩棚下6号加油机旁的脚手架（平台为长方形，宽*高的两面面向南、北，长*高两面面向东、西）上的保洁人员又招呼地面人员脚手架位置，此时脚手架上从南至北依次站立的保洁人员分别是史显和、方中英、陈志刚，地面上宋淑红、刘春玲、任亨琦从南至北站立在脚手架西侧，开始向东推动脚手架架体，推动中脚手架突然失衡朝东倾倒，脚手架上保洁人员史显和（男，53岁）、方中英（女，40岁）、陈志刚（男，43岁）随架体从5.97米高处坠落至地面，造成史显和死亡、方中英死亡、陈志刚肋骨骨折。
二、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：高处坠落。
人员伤亡: 事故造成2人死亡，1人受伤。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经统计，直接经济损失人民币90万元。
三、事故原因及性质
（一） 事故直接原因
1. 保洁人员忽视安全违规移动脚手架。
脚手架常用于建筑施工行业，为确保移动式脚手架上作业人员的安全，移动时脚手架上不得站人，这是该行业日常安全检查所禁止的人的不安全行为，安全教育培训教材必讲的内容之一。金鑫保洁清洗服务中心人员在脚手架上的三名保洁人员未撤回地面情况下，违规推动脚手架，造成脚手架失稳倾倒，导致事故的发生。
2.脚手架搭设不合理，违反国家相关规范要求。
脚手架通常被用于建筑施工行业，其搭设及组装也遵循标准规范，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）第5.1.1条规定：“移动式脚手架，必须符合系列规定：…高度不应超过5m。装设轮子的移动式脚手架，轮子与平台的接合处应牢固可靠，立柱底端离地面不得超过80 mm”。该规范所提出的高度控制是从防止倾覆出发而制订的。发生事故的脚手架经实际测量高度为5.97m，立柱底端离地面高度为180 mm，严重违反了上述规定稳定性不好。
3.作业人员高处作业安全带使用错误。
安全带使用的基本原则为“高挂低用”，需系在牢固的位置或构件上，《安全带》（GB6095-2009）详细规定了坠落悬挂安全带使用方法。金鑫保洁清洗服务中心在脚手架上的3名保洁人员虽然佩戴了安全带，但错误地将安全带拴挂在脚手架的护栏上，违反了安全带的使用规定，造成在脚手架发生倾倒时安全带为发挥保护作用，三名保洁人员随平台架体直接坠落至地面。
（二）事故间接原因
1.金鑫保洁清洗服务中心安全生产主体责任不落实。经营者宋淑红本人未接受过任何安全教育培训，安全意识极其淡薄；其临时雇用的保洁人员也未接受过安全教育培训，未接受过脚手架使用相关安全培训，不掌握必要的安全操作技术，冒险从事危险（登高）作业及使用脚手架。
2.中国石化销售有限公司辽宁大连石油分公司对承包商监管不到位。该公司零售管理部是享大加油站保洁工作的发包单位，也是项目的管理单位，根据《中国石化承包商安全管理规定》，保洁工作属于工程项目范围中的维护保养项目，承包商的安全监督管理要遵守“谁发包、谁负责”的原则，零售管理部负有履行监督检查项目安全措施落实的安全管理职责，未将项目报该公司安全监督管理部门会审；未对金鑫保洁清洗服务中心脚手架搭设和使用是否符合安全要求、作业人员安全带的合理使用进行严格审查。该公司基层单位享大加油站未按照《中国石化高处作业安全管理规定》对所有的保洁人员进行必要的安全教育；对金鑫保洁清洗服务中心高处作业人员未执行“安全带应系在施工作业上方的牢固构件上、安全带应高挂低用、在进行高处移动作业时，应设置便于移动作业人员系挂安全带的安全绳”的规定未进行制止。
（三）事故性质
经调查认定，中国石化销售有限公司辽宁大连石油分公司享大加油站“11•22” 高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范措施建议
本起高处坠落事故造成2人死亡1人受伤，教训深刻、惨痛，事故即反映出金鑫保洁清洗服务中心等个体工商户经营者缺乏安全教育培训、忽视安全等严重问题，又反映出央企对承包商的管理漏洞。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
（一）相关企业要深刻吸取事故教训
1.保洁等服务业相关单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度，对员工进行相关安全知识和操作技能培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能。
2.危险化学品企业要严格承包商管理，严把资质审查等准入关口；监督承包商严格遵守国家法律法规和企业各种安全规章制度；要与承包商全面细致辨识作业过程风险，制定可靠的安全对策措施；要对外来作业人员进行全员安全培训教育，对作业全过程进行安全监督管理。
（二）加大行业监督管理力度
我市服务行业主管部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，要把安全责任落实到领导、部门和岗位，要加强对服务行业相关企业主要负责人、安全管理人员、从业人员安全教育培训，提高安全意识和素质，确保行业安全健康发展。