抚顺新钢铁有限责任公司“10·15”高处坠落死亡一般事故调查报告

2016年10月15日，抚顺新钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区发生一起高空坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长吴宝民任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “10·15”事故调查组（以下简称调查组）。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施，具体情况报告如下。

一、事故单位及有关工程项目情况

1、事故单位情况：抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”），公司类型：有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路18号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品）；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。

2、竖炉新增脱硫工程：该项目由新钢铁公司立项，福建龙净环保股份有限公司设计院设计，福建龙净脱硫脱硝工程有限公司于2013年9月开始施工，新钢铁公司原烧结厂组建项目部负责建设，项目经理为原烧结厂厂长王振宇，副经理为原烧结厂副厂长朱孔敏。2014年6月原烧结厂与原炼铁厂合并，成立新的炼铁厂，项目经理为新炼铁厂厂长刘保民，新炼铁厂副厂长葛利军为副经理，主抓该项目。2015年1月该项目试运行，至今未进行验收。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年10月15日18时40分，新钢铁公司炼铁厂竖炉作业区脱硫主控室班长赵博鹏发现电脑显示脱硫灰库仓顶除尘电机故障，通知电工共同前往排查。赵博鹏与电工到达距地面23米高的仓顶电机检修平台后，发现电机防护罩螺丝松了，拧紧后回操作室启动电机，未能启动。赵博鹏给调度室打电话要求派钳工过来，大约19时20分左右钳工到达作业区，赵博鹏带领钳工又上了仓顶，钳工发现电机三角带护罩松了，卸下来后检查电机是否漏油，注油后发现从轴头漏油，赵博鹏电话向当班值班作业长余海洋汇报情况，并提出现场照明不好，进行维修存在危险，建议明天再修。余海洋接完电话后又找了一名钳工于20时20分左右来到现场，钳工上来后到脱硫灰库仓顶北侧，与赵博鹏及另一名钳工交流电机故障情况，余海洋上来后直接从仓顶南侧上到电机检修平台，想确认是否能立即进行维修。赵博鹏三人由于灰仓阻挡看不到余海洋，但听到铁板掉落声音，三人呼喊余海洋没人回应，立即向平台下方去寻找，发现余海洋从电机检修平台坠落至距离地面8米高煤气管线上，立即向作业长进行报告，调度室拨打了120急救电话。由于余海洋坠落到8米高的管线上，现场条件无法施救，于是向消防部门求援，经消防部门救援将余海洋从煤气管线上放到地面，经120医护人员现场诊断已死亡。事故发生后新钢铁公司向市安监局报告了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

     本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失90万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

电动机发生故障长时间剧烈振动，使铺在电动机检修平台的铁板向北移动，铁板南端处于悬空状态，导致余海洋踩翻坠落。是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全教育不到位。安全意识淡薄，注重生产，不注重安全。赵博鹏已提出现场照明不好，进行维修存在危险，建议次日再修。余海洋没有引起重视，在对现场安全条件确认不够的情况下，仍坚持去查看能否进行维修。

2、隐患排查治理工作不到位。电机检修平台距地面23米高，本应做为重点部位进行隐患排查，但炼铁厂没有将平台做为重点部位进行隐患排查，平台上的三块铁板重叠浮放在平台钢架上且没有进行牢固焊接，隐患没有及时发现并整改。

3、工程未进行验收。竖炉新增脱硫工程于2013年10月开始施工，2015年初进行试运行，至今未对该工程进行验收，使施工时未按设计铺设的电机检修平台铁板、未对铁板进行牢固焊接的问题没有及时发现，电机发生故障产生剧烈振动导致铁板移动出现隐患。

4、对施工质量监督不力。炼铁厂项目部对电机检修平台施工过程监督存在疏漏，没有及时发现未按设计铺设的电机检修平台铁板。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理建议

1、余海洋，炼铁厂竖炉作业区值班作业长，安全意识淡薄，对现场安全条件确认不够，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、朱孔敏，炼铁厂副厂长，分管竖炉作业区。竖炉作业区隐患排查治理工作不彻底，竖炉新增脱硫工程未经安全验收投入使用，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第四款，建议处以二万元罚款行政处罚。

3、葛利军，原炼铁厂副厂长（2016年9月调山西建龙），竖炉新增脱硫工程未经安全验收投入使用，对事故发生负领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第四款，建议处以三万元罚款行政处罚。

4、刘保民，炼铁厂厂长，竖炉作业区隐患排查治理工作不彻底，竖炉新增脱硫工程未经安全验收投入使用，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处上年收入30%的罚款。其上年收入为三十六万元，建议处以十万元罚款行政处罚。

5、抚顺新钢铁有限责任公司，安全管理不到位，安全隐患排查不到位，竖炉新增脱硫工程未经安全验收投入生产，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条，建议对该公司处以三十万元罚款行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、加强员工安全意识教育，增强基层主管的安全意识，作业前必须对作业现场及作业内容进行安全确认，存在隐患坚决禁止作业，必须将隐患彻底处理完成后方可进行作业。

2、新钢铁公司加强隐患排查治理工作，要进一步落实企业安全生产主体责任，落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，加强隐患排查治理，建立有效运行的全员风险管控机制和隐患排查治理的自查、自改、自报长效机制。新钢铁公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，对所有高空平台逐一排查，对高空平台围栏、盖板进行全面梳理，达到安全标准要求。

3、新钢铁公司要对所有在建和已建成的建设项目进行梳理，对未履行安全生产“三同时”的项目要补办相应手续，并自行组织验收。要加强对建设项目施工质量的监督检查。