沈阳腾越建筑工程有限公司5.27高处坠落事故调查报告
2017年5月27日13时40分许，沈阳腾越建筑工程有限公司(以下简称腾越公司)在沈阳市皇姑建筑工地施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
一、事故发生经过及救援情况
2017年5月26日，腾越公司项目部生产负责人赵××，在该项目巡查时，发现15号楼24层窗口上方砌筑墙体有透亮，感观质量差的问题，将工作交给砌筑班长。27日早上砌筑班长安排瓦工刘××（逝者）和另2名工人对15号楼24层窗口上方进行补砖、修缝工作，每个人员配发一个马凳，在作业时要踩在马凳和窗台上对窗口上方进行补砖、修缝工作，属于临边登高作业，应有防护措施。与此同时，按照腾越公司安排，窗户作业班组也在此作业。
27日13时30分，砌筑班瓦工刘××（逝者）和另2名工人来到24层继续抺灰作业，其中刘××（逝者）单独一人在没有佩戴和使用安全带的情况下，在东侧单元对窗口上方进行抺灰，另二人在西侧单元抺灰。13时35分，位于楼体西侧的升降机操作员听到有人喊，‘有人从楼上掉下来了’，操作员打电话给安全员霍××告知情况。霍××立即将情况报告给生产负责人赵××。二人先后赶到15号楼北侧裙房二层屋顶。霍××发现有一人头朝南、脚朝北仰面躺在地上，身边散落着塑钢窗框，头面部、胸部有血迹。经确认此人是24层砌筑班瓦工刘××（逝者）。此人在24层窗口作业时与窗框一起坠落。事发后，赵××组织人员将刘××（逝者）送往医院抢救，经医生诊断已无生命体征，确认死亡。
目前，善后处理工作结束。
二、经济损失
直接经济损失约160万元。
三、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
物的不安全状态。事发窗口临边登高作业没有采取防护措施，安全防护设施不到位。
人的不安全行为。作业人员不熟悉作业现场安全环境和存在的危险因素，没有佩戴和使用个人安全防护用品。
（二）间接原因
腾越公司，落实安全生产主体责任不到位。窗口临边登高作业没有采取防护措施，对临边作业人员没有配发个人安全防护用品。存在交叉作业现象。安全管理人员配备不足，安全教育培训不到位，同时未能及时发现和消除安全隐患。
（三）事故性质:生产安全责任事故
事故类别：高处坠落。
四、责任认定和处理建议
（一）对事故单位的责任认定及处理意见
腾越公司。落实安全生产主体责任不到位，窗口临边作业没有采取防护措施，对临边作业人员没有配发个人防护用品，安全管理人员配备不足，安全教育培训不到位，同时未能及时发现和消除事故安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定。建议：由市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项和《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》（沈安监发[2015]46号）序号35行政裁量权基准第1条第1项之规定，对其处以27万元人民币的罚款。
（二）对有关人员的责任认定和处理意见
（1）腾越公司项目砌筑工人刘××（逝者），在砌筑作业时不熟悉作业现场安全环境，没有佩戴和使用劳动防护用品，违反安全生产规章制度和操作规程，缺乏安全意识和常识，是导致高处坠落原因，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究责任。
（2）腾越公司项目生产负责人赵××，同时对项目安全生产工作负责。履行安全生产责任不到位，没能及时排查生产事故隐患，对所属工人没有佩戴安全防护设备的违反操作规程和安全管理规定的行为没有有效制止，违反了《安全生产法》第二十二条第（六）项之规定，建议：由沈阳市安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条第三项和《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》（沈安监发[2015]46号）》序号51行政裁量权基准第1条之规定，给予其警告，并给予其3000元人民币的罚款。
（3）腾越公司项目经理李××，对该工程项目工作负总责。履行安全生产责任不到位，没能及时排查生产事故隐患，对所属负有安全管理职责的生产负责人赵××的违章指挥工人作业行为没有有效制止，违反了《安全生产法》第二十二条第（六）项之规定，建议：由沈阳市安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条第三项和《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》（沈安监发[2015]46号）》序号51行政裁量权基准第2条之规定，给予其警告，并由企业依其内部管理规定给予处理。
（4）腾越公司法定代表人李××，作为单位主要负责人，履行安全生产责任不到位，对本单位安全生产工作的督促、检查不全面，未能及时消除安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，建议：由沈阳市安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项和《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准（沈安监发[2015]46号）》序号2行政裁量权基准第4条第1项之规定，给予其处上一年年收入30%的罚款。
五、对行业管理部门及人员的责任认定及处理意见
1.皇姑区建设局，事故调查时发现，该区安全站法代定代表人与现实际负责人不符，没有及时变更。现实际工作负责人是胡××，该同志又因其职务原因，也只是代职负责该站的工作。该区安全站编制12人，其具有执法资格只有4人，不能满足执法工作需要。自5月以来，我市针对出现的多起建筑施工事故，市安委办、市建委等部门提出要加强建筑施工领域安全监管要求的情况下，仍出现类似的高处坠落事故，皇姑区建设局，在落实国家、省、市一系列安全生产指示上不到位，有死角。建议责成皇姑区政府对皇姑区建设局给予通报批评，通报结果报市备案。
2.皇姑区安全站站长（代职负责）胡××,负责该站全面工作。发生事故片区安排2人负责监管，其中只有1人具有执法资格，致使在5月25日对该项目执法检查时，出现了无执法资格人员下达执法文书的乱执法现象。对该监管问题的发生负有领导责任。建议按照干部管理权限，由皇姑区有关部门对其进行通报批评。
3.皇姑区安全站党支部书记张××，负责党务工作和分管事故所在片区的安全监管工作。在5月25日带队对该项目检查时，对不具备执法资格人员高××下达执法文书的情况没有发现和制止，致使其出现违法执法行为，对该监管问题的发生负有直接领导责任。依据《中央纪委中央组织部关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第三项之规定，建议按照干部管理权限，由皇姑区纪检监察部门对其进行诫免谈话。
4.皇姑区安全站安全监管工作人员高××,负责该片区的安全监管工作，5月25日对该项目执法检查时，在下达的执法文书上签了字。经查该执法人员，无相关类别的执法证，不具备执法资格，无证执法。依据《中央纪委中央组织部关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第三项之规定，建议按照干部管理权限，由皇姑区纪检监察部门对其进行诫免谈话。
六、事故防范建议和整改措施
1.腾越公司,要认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，提出以下措施建议：
（1）要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，提高安全意识，杜绝违章与冒险作业。
（2）施工作业前要进行有针对性安全技术交底，采取必要的防护措施；对从业人员及时配发个人防护用品；确保项目管理人员在位率，按规定设置专职安全管理人员；多工种交叉作业时进行安全检查和验收。
（3）严格落实安全生产隐患排查制度，加强安全管理人员的工作责任心，要对本单位组织开展安全生产隐患大检查，对检查出的问题及时整改，及时消除生产安全隐患。
2、皇姑区建设局，要应深刻吸取事故教训，认真召开专题会议，分析研究本地区行业监管上存在的问题，对建设部门人员编制、执法证件人员不足问题，要彻底整改。在落实省、市安全生产指示精神上，不能以微信直转上级文件这种过路式的下传方式，来替代贯彻落实。在落实上级的指示精神上，要有地区的工作特点，要有具体落实的举措，要接地气、不要脱离实际。要加强隐患排查治理工作的组织领导，彻底消除安全隐患，杜绝此类事故再次发生。