温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部“7.20”高处坠落一般事故调查报告
2018年7月20日8点30分，温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部在中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿-467中段5#通风天井施工作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，市政府相关部门及时赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定, 市政府组成了由市安全生产监管局为组长单位, 市公安局、市总工会相关人员为成员的温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部“7.20”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），制定了事故调查方案，对事故开展调查工作。
事故调查组经过现场勘验、调查取证及分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
（一）相关单位概况
1、建设单位
抚顺红透山矿业有限公司。抚顺红透山矿业有限公司隶属于中国有色集团股份有限公司，位于辽宁省清原满族自治县红透山镇，是集铜锌矿地下开采、选矿、冶炼于一体的有色金属工矿企业。主要产品为铜精矿、锌精矿、硫精矿、粗铜、硫酸等，公司职工6000人（全民、集体），法人代表张春海。统一社会信用代码：210423119615379Q，营业期限，2006年12月07日至2026年12月06日；采矿许可证： c2100002011113220120414号，有效期2013年11月9日至2033年11月9日；安全生产许可证：编号（辽）FM安许证字[2017]ys041001j号，有效期2017年8月15日至2020年8月14日。
2、施工单位
温州锐峰矿山建设有限公司。温州锐峰矿山建设有限公司位于浙江省温州市苍南县，注册资金15600.6万元，矿山工程施工总承包一级资质，法人代表郑昌黎。工商营业执照统一社会信用代码：9133032714577957X1，营业期限，1982年4月8日至2025年12月31日；安全生产许可证：编号（浙）FM安许证字[2017]00006号，有效期2017年7月4日至2020年7月3日。
温州锐峰矿山建设有限公司于2017年中标中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿-407m、-707m、-827m中段探矿及其他工程项目，2017年9月温州锐峰矿山建设有限公司与中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司签署《红透山矿业有限公司铜锌矿深部开采接续开拓系统工程施工合同》，成立温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部，项目部负责人：卢伟。2017年9月10日，中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司与温州锐峰矿山建设有限公司签署了《非煤矿山外包工程安全生产管理补充协议》。
（二）事故现场情况
事故发生在中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司-467中段至-407中段5#通风天井，通风天井总长度60米，当时掘进深度约27米，天井人梯顺井壁垂直铺设，施工人员经由天井人梯上下工作平台，除天井距离地面20米处有一处躲避硐室外，无其他防护设施。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年7月20日，温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部队长黄加法安全派班后，岩工易冯平、易锡超两人一同来到铜锌矿-467中段施工通风天井，7时40分左右两人来到5#通风天井施工作业现场，将空压机打开后做施工前准备工作。8时左右，易锡超在天井下部外侧3米左右做施工前准备工作，易冯平带着绳子进入5#天井内顺人梯向上爬，约2分钟后（大约爬至15米左右），易锡超听到有重物落下的声音，转身一看是易冯平从天井内掉落下来，同时坠落的还有一块长约0.45米，宽约0.3米，厚约0.15米的碴石。
（二）事故救援经过
事故发生后，易锡超将易冯平拉至轨道边，见其处于昏迷状态，便跑到4#通风天井施工现场喊岩工杨俊华、罗仕宪帮助救援，并电话通知带班队长黄加法，黄加法到达现场后，四人将易冯平抬至电瓶车上，到井口升井后将易冯平送至红透山矿医院抢救，20分钟后，又将其送至抚顺市中心医院，经抢救无效，于7月20日13时25分死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名
性别
年龄
文化程度
职务
伤害部位
伤害程度
易冯平
男
38
初中
工人
胸腹腔脏器严重损伤
死亡
本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失100万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部未按照《金属非金属矿山安全规程》要求设置梯子间，且无其他安全防护措施，作业人员攀爬人梯时失手从高处坠落，是造成该起事故的直接原因。
（二）管理原因
1、温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部编制的-407中段末端巷道天井找道、通风天井设计中未按照《金属非金属矿山安全规程》要求进行设计，顺井壁垂直铺设天井人梯，且仅每隔20米设置一个躲避硐室，天井施工作业现场落实安全防护措施不到位，对建设单位红透山矿业公司天井施工安全技术交底中提出“天井掘进时，高度超过7米时，应设置梯子间，如果没有梯子间，梯子上部要有护棚”的要求没有落实。
2、中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司对温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部编制的-407中段末端巷道天井找道、通风天井设计审核不严格，没有对温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部违反《金属非金属矿山安全规程》所做设计及时予以纠正。
3、中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司对温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部安全管理不到位，没有及时发现并制止温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部违反安全规程进行施工作业。
（三）事故性质
经事故调查组对这起事故的调查分析，认定温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部“7.20”高处坠落致一人死亡的事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
1、易冯平，温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部岩工。在-467中段至-407中段5#天井施工作业时，对作业现场危险性认识不足，对此起事故的发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
2、黄加法，温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部带班队长。作为井下施工作业的现场负责人，对天井施工区域巡查和隐患排查不到位，对此起事故负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议给予5000元罚款。
3、于洪学，温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部技术负责人。作为技术负责人，未按照《金属非金属矿山安全规程》编制天井施工设计并制定有效的安全防护措施，对该起事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议给予8000元罚款。
4、卢伟，温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部经理。负责该项目部全面工作，作为安全生产第一责任人，没有认真履行安全生产职责，安全生产管理责任落实不到位，对这起事故负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议按其上一年年收入即42000元的30%，给予12600元罚款。
（二）对责任单位的处理建议
1、温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部未按照《金属非金属矿山安全规程》要求进行设计，未落实施工作业现场安全防护措施，对这起事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对温州锐峰矿山建设有限公司给予30万元罚款。
2、中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司对温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部所做天井施工设计审核不严、不细，对项目部日常安全监管不到位，对这起事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对该公司给予20万元罚款。
六、事故防范和整改措施
1、温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部要严格按照《金属非金属矿山安全规程》制定设计方案，对目前和将要进行的施工项目重新制定设计方案，严格按照相关规程要求，完善设计方案和安全技术措施，确保作业人员安全。
2、温州锐峰矿山建设有限公司抚顺红透山矿项目部要健全并落实安全生产管理制度，加强对现场的安全防护，及时消除事故隐患，做到“不安全、不生产”，切实履行企业安全生产主体责任。
3、中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司要加强企业内部和对外委承包单位的安全管理，特别是加强技术和安全防护措施的管理，施工项目设计要符合有关规程要求，有针对性的采取安全防护措施，对施工作业要从设计和安全技术措施上严格把关，进行安全技术交底，深刻吸取此次事故的教训，立即对所有施工作业项目的设计和安全技术措施进行一次全面审查，确保安全生产。