抚顺市弘升建筑有限公司“7•25”高处坠落一般事故调查报告
2017年7月25日8时20分，抚顺市弘升建筑有限公司在抚顺铝业有限公司拆除原101第八电解厂房天车钢轨时，一名作业人员从约6米高轨道平台坠落到地面，经送市第二医院经抢救无效于11时死亡。
事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “7·25”事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：
一、事故单位及有关项目情况
抚顺市弘升建筑有限公司（以下简称“弘升公司”），公司类型：有限责任公司。公司地址：抚顺市顺城区长春街南段2号。法定代表人：陈培军。营业执照有效期：自1998年11月13日至2033年11月12日。公司经营范围：房屋建筑工程施工总承包，市政公用工程、土石方工程、园林绿化工程、体育场地及设施工程施工，地基与基础工程、建筑装饰装修工程、钢结构工程，设备安装、拆除（特种设备除外并凭资质证书经营），园林绿化设计施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D221007711，有效期至2021年3月8日。安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字[2005]000082-1/2，有效期至2020年1月12日。
抚顺铝业有限公司35万吨炭素项目平面内建筑物拆除第四标段（以下简称“四标段项目”）包括第七电解厂房、第八电解厂房及职工休息室两个厂房中间的浴池、氧化铝储槽、净化厂房、N17变的拆除并外运建筑残土至室外自然地坪。该标段由弘升公司中标，双方签订了工程合同，签订了《安全文明施工管理协议》，制定了施工方案和安全措施。
二、事故发生经过和事故救援情况
2017年7月25日8时左右,弘升公司四标段项目现场管理人员王思才安排崔福带领王仕贵、杨俊福、徐尚全使用雇来的12吨汽车吊拆除第八电解厂房天车钢轨。钢轨长12.5米，重约500公斤，轨道平台高度约6米、宽约0.4米。崔福到现场安排完工作后因家有事返回沈阳。杨俊福负责拆除北侧天车钢轨，王仕贵负责拆除南侧天车钢轨，俩人均站在轨道平台上，徐尚全在地面负责摘钩。8时20分许，在拆除南侧钢轨时，王仕贵使用吊具指挥汽车吊将钢轨西端吊起，在钢轨端头下面放入垫块后，示意吊车落钩，摘下吊具。这时汽车吊收臂并向东转臂，停在钢轨中间位置，在调整吊钩与钢轨距离时，小钩将钢轨钩住，导致钢轨向北移动。此时王仕贵正从钢轨西端向钢轨中间走，刚走2-3步远，被突然移动的钢轨碰撞失去平衡，从轨道平台上摔落下来，钢轨也随着掉下来，砸到天车划线后落到地面。在北侧天车轨道平台上的杨俊福看到发生事故后，立即电话报告给三标段现场负责人武志然，武志然通知王思才。王思才到现场后拨打120，30分钟后120到达现场将王仕贵送抚顺市第二医院，经抢救无效，于11时死亡。
事故发生后，弘升公司向市安监局报告了事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓 名
年龄
性别
文文化程度
职职务
伤害部位
伤害程度
谢王仕贵
4 44
男 男
技 初中
作工人
全多器官复合性损伤
死 死亡
本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失90万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
王仕贵未系安全带在6米高天车轨道平台上拆卸钢轨，在汽车吊尚未结束调整操作时便开始向钢轨中间行走，冒险违章作业是事故发生直接原因。
（二）间接原因
1、汽车吊司机孙继平在调整吊臂、吊钩操作中，吊车小钩将钢轨钩住，导致钢轨向北移动，碰到正在天车轨道平台上行走的王仕贵致其坠落。
2、弘升公司四标段项目管理人员对临时增加的危险作业，未按《安全文明施工管理协议》要求向甲方提出申请，未获得甲方批准擅自施工，未制定专门的安全技术措施，未向作业人员进行安全技术交底，未对作业现场实施有效安全监护。
3、弘升公司四标段项目管理人员安全教育工作不到位。对临时工没有及时进行安全培训教育，临时工安全意识淡薄。
4、弘升公司对四标段项目安全管理缺失。未对四标段项目现场进行安全检查，未对四标段项目安全培训教育情况进行检查，未对四标段项目《施工方案》、《安全文明施工管理协议》执行情况进行检查，未对四标段项目隐患排查情况进行检查。
（三）事故性质
调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。
五、对事故责任者及事故单位的处理建议
1、王仕贵，临时雇用员工，冒险违章作业，是此起事故发生的责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。
2、崔 福，弘升公司四标段项目现场作业负责人，违章组织、安排作业人员冒险作业，对此起事故发生负直接领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议给予三千元罚款行政处罚。
3、王思才，弘升公司四标段现场管理人员，未按照《安全文明施工管理协议》规定向甲方申报危险作业，未制定安全措施，未向作业人员进行安全技术交底，对作业现场安全监管、检查不到位，安全培训教育工作不到位，违章组织、安排作业人员冒险作业，对此起事故发生负直接领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议给予五千元罚款行政处罚。
4、黄福久，弘升公司四标段负责人，负责四标段拆迁的全面工作，安全教育工作不到位，违章组织、安排作业人员冒险作业，对此起事故发生负主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议给予八千元罚款行政处罚。
5、陈培军，弘升公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任制、安全生产规章制度贯彻落实不到位，对拆迁作业现场监督检查不到位，对此起事故发生负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处上年收入30%的罚款。其上年收入三万六千元，建议给予一万元罚款行政处罚。
6、抚顺市弘升建筑有限公司，安全生产责任制、安全生产规章制度贯彻落实不到位，安全教育培训工作不到位，对拆迁作业现场监督检查不到位；对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予二十五万元罚款行政处罚。
六、事故防范及整改措施
1、弘升公司要认真汲取事故教训，对拆迁项目要切实履行《安全文明施工管理协议》规定的安全责任义务，对危险性较大的作业必须经甲方批准方可施工，并制定专门的安全技术措施，向作业人员进行安全技术交底。对危险性大的作业要采用机械化作业方式，减少作业风险，并设置明显警示标识，设置警戒区域，禁止无关人员进入。
2、加强对管理人员、作业人员安全培训教育，提高安全意识，杜绝冒险作业行为。
3、弘升公司要加强对拆除作业的安全管理，督促拆迁项目认真执行《安全文明施工管理协议》，制定安全技术措施，进行安全技术交底，加强安全培训教育，并加强对拆迁作业现场安全检查，杜绝违章冒险作业，强化现场管理，切实落实安全生产主体责任。
4、抚顺铝业有限公司要进一步加强对35万吨炭素项目平面内建筑物拆除施工的安全监管，严格督促相关施工单位认真遵守安全管理规定和安全操作规程，制定施工方案和安全技术措施，对施工作业人员进行安全技术交底，对危险性较大的作业未经批准不得进行施工作业。要加大对拆迁作业现场的安全检查力度，加大对违章指挥、违章作业的处罚力度，发现严重违章作业行为要立即责令停止作业，确保35万吨炭素项目安全顺利进行。