沧州市鑫光钢管防腐保温有限公司“5·15”生产安全事故调查报告
2013年5月15日17时10分左右，沧州市鑫光钢管防腐保温有限公司发生了一起生产安全事故，造成一人死亡。接到事故报告后，开发区主管副主任马国青同志、安监局局长柳金祥同志及安监局全体人员立即赶赴现场，同时通过电话报告沧州市安监局，到达现场后，对事故现场进行了查看，对死者家属进行了安抚，经过与到达现场的公安局的同志们简短讨论，大家暂时无法确定该起事故的性质。 5月16日，依据《安全生产法》以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）要求，开发区管委会成立了由区安监局、区公安分局、区检察室、区监察局、区质监局、区经发局、区总工会等部门人员组成的沧州市鑫光钢管防腐保温有限公司“5·15”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）对此次事故展开调查。事故调查组通过勘察现场、查阅相关管理资料和对有关人员进行询问，查明了事故原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和隐患整改的措施意见。现将具体情况报告如下：
一、事故单位概况
沧州市鑫光钢管防腐保温有限公司（以下简称鑫光防腐公司）成立于2006年7月26日，位于沧州经济开发区东海路38号，注册资金8000万元，占地99亩，职工91人，法定代表人刘福明（身份证号：）。公司主要业务为加工、销售防腐管、保温管道及保温管件。
二、事故发生经过和救援情况
2013年5月15日17时10分左右，鑫光防腐公司场内吊装作业区三名工人朱洪杰、季茂强、张彪进行吊装作业，朱洪杰位于钢管东头挂钩，张彪位于钢管西头挂钩，季茂强位于钢管西头操作起重机，季茂强听到东侧朱洪杰发出的起吊口令信号后，操作起重机提吊钢管升高约10公分，此时钢管距地面不到2米，然后等待吊装工再发出信号后，完成逐档加速操作，但此时东头吊装工朱洪杰没有回应起吊信号，季茂强、张彪立即跑到东侧，见到朱洪杰面向东蹲坐在钢管垛下，上身歪向南侧钢管，安全帽上有明显擦痕，已经昏迷，失去意识。随后公司立即拨打120,17时25分被送达沧县医院进行急救，最终因抢救无效于当日死亡。
死者：朱洪杰 ，男，42岁，籍贯为沧州市运河区，沧州市鑫光钢管防腐保温有限公司工人。身份证号：
三、事故类别及性质认定
事故调查组通过对事故经过的确认和原因分析，认定沧州市鑫光钢管防腐保温有限公司“5·15”生产安全事故类别为起重伤害事故，性质为一般生产安全责任事故。
四、事故原因分析
直接原因：朱洪杰安全意识不强，思想上麻痹大意，在对钢管挂上吊钩后未及时退到安全区域，违反操作规程在吊物下站立，并过早的发出起吊信号，导致钢管起吊过程击中头部，是事故发生的直接原因。
间接原因：
1、操作工季茂强在听到东头吊装工朱洪杰发出的起吊信号时，没有按照“十不吊”原则观察确认朱洪杰是否进入安全区域，在未观察吊装现场周围是否还有人员的情况下，违反操作规程进行吊装操作，是事故发生的间接接原因。
2、鑫光防腐公司负责人刘福明，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，是发生事故的间接原因。
3、鑫光防腐公司未及时发现、治理和消除本单位安全事故隐患。公司虽制定了起重岗位操作规程，但未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，在事故发生当天，各级检查均未及时发现并阻止吊装场地工人站立在吊装物下进行起吊作业，也是发生事故的间接原因。
五、对事故单位和有关人员的责任认定和处理
1、朱洪杰，鑫光防腐公司吊装场地工人，在对钢管挂上吊钩后未及时退到安全区域，违反操作规程在吊物下站立，并过早的发出起吊信号，对此次事故负有直接责任，鉴于朱洪杰已在事故中死亡，不予追究责任。
2、季茂强，鑫光防腐公司吊装场地工人，违反起重机械安全操作规程，违反“十不吊”原则，进行吊装操作，对此次事故负有直接责任。建议由鑫光防腐公司给予开除处分。
3、刘景华，鑫光防腐公司安全管理员，安全意识淡薄，对本企业隐患排查不到位，作为现场安全管理人员，未对存在重点、危险区域进行足够的必要的安全检查，未对工人的违章违纪行为及时发现和制止，对此次事故的发生负有管理责任。建议由鑫光防腐公司给予通报批评并依照公司内部规定给予进一步处理。
4、韩占东，鑫光防腐公司车间主任，在车间级安全检查中，工作不严不细，对从业人员在工作中是否严格遵守安全生产规章制度及操作规程检查不力，对此次事故负有管理责任。建议由鑫光防腐公司给予撤职处分，并依据企业内部管理规定进行进一步处理。
5、刘福明，沧州市鑫光钢管防腐保温有限公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，未能严格履行督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患职责，对本次事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由开发区安全生产监督管理局依法给予刘福明罚款人民币2万元（上年收入30%）的行政处罚。
6、鑫光防腐公司，未及时发现、治理和消除本单位安全事故隐患，未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由开发区安全生产监督管理局依法给予鑫光防腐公司罚款人民币19万元的行政处罚。
六、防范措施及建议
1、鑫光防腐公司要认真吸取事故教训，全面落实企业内部各类人员的责任，加强安全生产“三项制度”的宣传和教育，严格落实“一岗双责”，要逐级签订安全责任状，进一步明确各岗位人员的安全生产职责。建议鑫光防腐公司结合本次事故在全厂召开全体职工大会，总结事故教训，提出整改方法，对事故相关责任人员落实奖惩情况予以通报。
2、鑫光防腐公司要举一反三，加强对起重机械、厂内车辆、电工、电焊等特种作业岗位的安全管理，对于以上岗位人员要严格培训，登记建档，动态管理；对各类特种设备要定期检测，确保处在检测周期内，确保设备安全装置稳定、合格；对特种设备使用及特种作业环境要定期检查，清除因环境混乱引起的各类安全隐患。
3、鑫光防腐公司要结合专家查隐患活动，利用安全专家到厂指导的机会，全面开展隐患排查治理活动，对易发生事故的危险区域加大检查力度与频次，对于检查出的安全隐患，严格按照隐患排查治理制度落实整改。对难点、重点隐患要及时制定整改方案。厂级、车间、班组要健全检查记录、整改记录。
4、鑫光防腐公司安全管理人员要认真学习《安全生产法》、《事故报告和调查处理条例》等法律法规，增强安全意识，加强安全管理。切实加强对工人的安全教育和技能培训，尤其是加强对新入厂员工的三级教育，进一步提高工人的安全意识、操作技能和应急处置能力，坚决杜绝此类事故的再次发生。