宽城铧尖金矿有限公司“7·22”车辆伤害事故调查报告
2015年7月22日18时左右，宽城铧尖金矿有限公司大六矿6号脉斜井发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失90余万元。
事故发生后,宽城县政府高度重视,立即组织相关部门赶赴现场，同时按照规定程序逐级上报事故情况。7月24日，县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会组成的宽城铧尖金矿有限公司“7·22”车辆伤害事故调查组(简称事故调查组)，邀请县检察院派人参加，并聘请相关专家对该起事故进行调查。
调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及生产概况
(一)事故责任单位概况。
宽城铧尖金矿有限公司位于河北省宽城满族自治县铧尖乡铧尖村，1988年建矿，1990年投入生产运行，公司类型为有限责任公司，法定代表人马玉民，主要负责人田广艳，在册职工459人，企业法人营业执照（注册号130827000008242），有效期限2010年9月21日至2040年9月21日，经营范围：金矿采选、金矿石收购，矿山机械设备销售、安装；采矿许可证（证号C1300002011044140111007），有效期限2011年4月29日至2016年4月29日；发生事故的系统为宽城铧尖金矿有限公司大六矿，2012年6月16日该公司取得《宽城铧尖金矿有限公司大六矿地下开采改扩建项目安全设施设计的批复》（承市安监字[2012]286号）。
（二）生产概况。
宽城铧尖金矿有限公司大六矿正在进行“三同时”改扩建工程，现在该项目14号矿体-13.5米中段已形成完整的开拓系统，基建工程基本结束，7月3日公司决定对6号脉斜井原有巷道进行清理，做好验收提前准备工作。然后分配了6名工人进行作业，其中卷杨工李远柱，井口倒车工羿顺余、霍照明，运搬工王廷杰、李学权、李利民负责井下清理巷道，截止22日已经清理巷道35米左右。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2015年7月22日12时，李远柱、羿顺余等六人乘罐笼下井，其中李远柱负责操作卷扬，羿顺余和霍照明负责在斜井口倒车，工人王廷杰、李学权、李利民在斜井下方巷道中清理巷道，18时左右，在将第六趟重载矿车提升到斜井口停车位时，羿顺余和霍照明二人在未关闭井口阻车器的情况下，霍照明在重载矿车前方将牵引矿车的钢丝绳销子拔掉，羿顺余在重载矿车后方推矿车，并将重车推至停车位，霍照明在前方稳住重车，然后羿顺余通过道岔转换将空车推向斜井口空车停车位，随后返回去帮助推重矿车过程中，空矿车沿斜井轨道滑下，将井底巷道10米处等车工人李利民撞伤。在将伤者送往中医院途中，经急救医生确认李利民已经死亡。
（二）事故救援情况。
事故发生后，井下工人李远柱立即电话通知井口卷扬司机，大六矿矿长周武接到卷扬司机汇报后，立即通过电话安排李远柱用井下的梯子当担架，把伤者向上抬，随后周武向矿部调度室报告。18时40分左右，周武带领救援人员在斜井中途遇到李远柱等人正在用梯子抬着伤者李利民，随后几人共同将李利民救至斜井口。此时公司副经理张秀彪带领人员和乡卫生院医生也赶到了现场，医护人员进行初步诊治后，张秀彪指挥将伤者抬到罐笼上升井。19时左右，到达井口并将伤者抬到正在等候的公司皮卡车上送往县中医院。20时左右，在大地乡霍家沟与县中医院救护车相遇，随车人员把李利民抬上救护车，急救医生对李利民进行随车抢救，30分钟后救护车行驶至安达石时，急救医生确认李利民已无生命体征。
三、事故发生原因和性质
(一)直接原因。
工人羿顺余将空矿车推向斜井口停车位，没有关闭斜井口轨道阻车器，矿车沿轨道滑下，将工人李利民撞伤致死，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.岗位工人违反操作规程。工人羿顺余、霍照明违反作业程序，在没有关闭斜井轨道阻车器，没有将钢丝绳与矿车进行挂钩的情况下进行倒车作业，发生跑车事故。
2.隐患排查不到位，安全管理人员和带班领导未能及时排查出本岗位的安全隐患，未及时发现并制止违章作业行为。
3.企业对从业人员的安全教育和培训不到位，工人安全意识不强，违反操作规程、违章作业行为时有发生。
4.工人自我安全保护和互相保护意识差。工人李利民违反作业程序，未在安全地带等车，在矿车未停稳的情况下就去接车，与其同班作业人员未相互提醒。
（三）事故性质。
这是一起因违反操作规程而引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员（1人）。
1.羿顺余，男，1990年出生，群众，宽城铧尖金矿有限公司大六矿倒车工，负责大六矿斜井倒车工作，严重违反操作规程、违章作业，对此次事故发生负直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关。
（二）建议给予企业内部处理的责任人员（6人）。
2.张秀彪，男，1975年出生，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司安全副总经理，负责公司安全管理工作，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分；并建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款8000元，报宽城县安全生产监督管理局备案。
3.杲占宇，男，1975年出生，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司生产副总经理，负责公司生产管理工作，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分；并建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款5000元，报宽城县安全生产监督管理局备案。
4.周武，男，1960年出生，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司大六矿矿长，负责大六矿全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内严重警告处分；并建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款7000元，报宽城县安全生产监督管理局备案。
5.李建忠，男，1978年出生，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司安全科科长，负责公司安全生产工作，安全生产监管不到位，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内严重警告处分；并建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款6000元，报宽城县安全生产监督管理局备案。
6.王廷杰，男，1979年出生，群众，宽城铧尖金矿有限公司大六矿井下带班班长，负责本班井下安全生产工作，安全管理不到位，对此次事故发生负有责任。建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款5000元，同时免去班长职务，报宽城县安全生产监督管理局备案。
7.霍照明，男，1978年出生，群众，宽城铧尖金矿有限公司大六矿倒车工，负责大六矿斜井倒车工作，未依法履行岗位职责，对此次事故发生负直接责任。建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款5000元，并解除劳动关系，报宽城县安全生产监督管理局备案。
（三）建议组织处理的责任人员（2人）。
8.郝云歌，男，1977年生，中共党员，宽城县铧尖乡政府副乡长，负责辖区内安全生产监管工作。对事故发生负有监管责任，建议对其诫勉谈话。
9.刘金涛，男，1968年生，中共党员，宽城县黄金建材工业管理办公室驻铧尖乡检查站站长，负责铧尖乡域内黄金企业安全生产监管工作。对事故发生负有监管责任，建议对其诫勉谈话。
（四）建议给予行政处罚的责任人员（3人）。
10.马玉民，男，1971年出生，群众，宽城铧尖金矿有限公司董事长、法定代表人，负责公司董事会全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处以2014年年收入9.6万元30%的罚款，计人民币2.88万元。
11.田广艳，男，1972年出生，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司总经理，负责集团公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处以2014年年收入8.8万元30%的罚款，计人民币2.64万元。
12.刘振军，男，1968年出生，群众，宽城铧尖金矿有限公司大六矿副矿长，负责大六矿安全生产工作，未依法履行安全生产管理职责，事故发生时为当班带班领导，未能及时发现并制止违章作业，对此次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局给予警告，并对其处以罚款人民币8000元整的行政处罚。
（五）建议对事故责任单位的行政处罚。
宽城铧尖金矿有限公司未严格履行《中华人民共和国安全生产法》、《河北省落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》等相关规定，企业安全生产主体责任落实不到位，对从业人员的安全教育培训不到位，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处以30万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.宽城铧尖金矿有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，对大六矿建设项目进行停产整顿，在公司开展一次全面的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
2.开展全矿警示教育活动，重点分析事故经过和原因，并对责任人员进行通报，做到人人受警示，人人受教育。
3.加强员工的安全教育培训，尤其针对岗位操作规程进行培训，并确保培训时长、培训内容、考核等环节符合要求，使员工“严守操作规程”、“ 违章就是事故”的理念入心入脑。
4.加强对安全管理人员违章指挥、各岗位工人违章操作行为和现象的检查和考核力度，严禁三违行为。
5.企业要注重树立和培养各岗位工人的安全意识，增强自我保护和相互保护意识。