常合高速马鞍山市“2014.2.20”较大道路交通事故调查报告
2014年2月20日23时许，S24常合高速马鞍山市境内15KM+400M处发生一起较大道路交通事故，造成9人死亡、2人受伤，直接经济损失900万元。
事故发生后，省委、省政府领导高度重视，省委书记张宝顺，省长王学军，省委常委、秘书长唐承沛，副省长杨振超、方春明分别做出重要批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理善后事宜，认真调查事故原因，依法依规严肃追究责任；并要求将道路交通安全列为全省春季安全大检查重点，抓紧研究制定交通安全专项治理方案，尽快组织实施。
根据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第17条的规定，2月26日，省政府成立了由省安全监管局为组长单位，省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会、马鞍山市人民政府、安庆市人民政府和江苏省政府安委会办公室有关人员组成的省政府“2.20”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组通过实地勘察、检验鉴定、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆驾驶人情况
1.倪良华，苏EB918R号小型普通客车驾驶人，男，27岁，安庆市潜山县官庄镇人，准驾车型为B2，驾龄4年, 发证机关为安徽省安庆市公安局车辆管理所。
2.李周，苏NC8103号重型半挂牵引车（苏N8949挂车）驾驶人，男，30岁，江苏省宿迁市宿豫区人,准驾车型为A1A2，驾龄8年, 发证机关为江苏省宿迁市公安局车辆管理所。
经勘验，没有发现倪良华、李周酒后驾驶迹象，两名驾驶人的驾驶证发证及审验情况均正常。
（二）事故车辆情况
1.苏EB918R号车为福田牌小型普通客车，车辆所有人为倪良华，使用性质为非营运，检验有效期至2014年9月30日。保险公司为中国平安财产保险苏州分公司，投保情况为交强险12.2万、座位险8座共16万（不含驾驶人座位险）、第三者责任险100万、车损险11.98万。车辆核定载客7人，经查车内座位实为9座，事发时实载11人。该车行驶轨迹：潜山县官庄镇→052县道→桐城市→G4212合安高速（桐城收费站）→小西冲枢纽→G4001合肥绕城高速→陇西枢纽→S24常合高速→事故地点（S24常合高速15KM+400M）。
2.苏NC8103号车为解放牌重型半挂牵引车，车辆所有人为江苏省宿迁市广发物流有限公司，使用性质为货运，检验有效期至2014年9月30日，保险公司为华安财产保险宿迁中心支公司，投保为交强险12.2万、第三者责任险50万。
苏N8949号挂车为中集牌重型普通半挂车，车辆所有人为宿迁市广发物流有限公司，使用性质为货运，检验有效期至2014年9月30日，保险公司为华安财产保险宿迁中心支公司，投保情况为第三者责任险5万。车辆行驶轨迹：武汉青山区→G42沪蓉高速（长岭关收费站）→合肥西枢纽→G4001合肥绕城高速→陇西枢纽→S24常合高速→事故地点S24（常合高速15KM+400M）。
经检验鉴定，苏BE918R号车车内座位被擅自改装，由7座改为9座；事发时车速为103-108KM/H，超过该路段限速值100KM/H，该车的行驶证均在有效期内。苏NC8103号车车身反光标识不符合标准要求，经过磅称重，事发时实际载重为37790kg，核定载重为34000kg，超载11.147%，该车的行驶证、运营资质齐全且均在有效期内，车辆制动性能无异常。
（三）事故道路情况
事故现场位于S24常合高速线15KM+400M处。道路为东西走向，东往常熟方向，西往合肥方向，为双向六条机动车道，事故发生在道路南侧机动车道中间车道，沥青铺装路面，路面平整、干燥，无积水，无病害。道路中心及两侧为护栏隔离，护栏均有反光设施，车道边缘有反光道钉，白色分道标线清晰，事故地点往西约30米处为“马鞍山东”匝道口，该路段设有限速60km/h至100km/h标志牌，交通标志齐全。事发夜间，无照明设施和测速设施，无恶劣天气，无障碍物。事发路段于2013年12月31日正式竣工通车，通车后至事发日未发生交通事故。
（四）事故小型客车非法组客情况
苏EB918R号小型客车驾驶人倪良华从今年2月3日开始，每天出售潜山县官庄镇驶往苏州和张家港方向的汽车票，将旅客接上小型客车后再转送大巴车，形成倪良华非法营运的个体组织。2月20日，因倪良华组织去往苏州市的旅客多，1台大巴车都已装满旅客，倪良华将大巴车运不走的旅客，自己驾驶小型客车组织运输，16时30分左右，从潜山县官庄镇出发，沿乡村道路先后接上与其事先电话联系好的8名乘客，约在18时左右，倪良华接到大巴车车主电话，要求将大巴车上超员的2名旅客再次转乘小型客车，倪良华电话同意后，就在桐城市唐湾镇附近等候超员的大巴车，约18时30分左右，大巴车到达唐湾镇后，将超员的2人转乘倪良华驾驶的小型客车，继续往苏州方向行驶。
（五）事故大货车挂靠情况
苏NC8103号重型半挂牵引车、苏N8949挂号重型普通半挂车挂靠宿迁市广发物流有限公司。该车由宿迁市广发物流有限公司与张明虎在2012年8月共同出资购买；2013年8月姜凯出资14万元给广发物流有限公司，该公司退出该车的所有权，张明虎和姜凯成为事故大货车的实际车主，并聘请李周担任驾驶员，从事道路货物运输活动。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2014年2月20日23时许，倪良华驾驶苏EB918R小型普通客车沿常合高速S24下行线由西往东行驶至15KM+400M处时与前方李周驾驶的由东往西倒车行驶的苏NC8103（苏N8949挂）重型半挂牵引车相撞，造成苏EB918R小型普通客车上9人死亡，驾驶人与1名乘坐人受伤，两车受损。
（二）事故应急处置情况
2月20日23时许，马鞍山市公安局交警支队高速二大队民警驾驶警车巡逻至事故发生地时，看到事故现场后，立即抢救受伤人员，同时向上级报告了事故情况。并通知医疗、消防和路政等部门参与救援。接到事故报告后，马鞍山市委市政府高度重视，市政府主要负责人、分管负责人迅即赶赴事故现场，指挥应急处置、事故救援工作，并迅速启动应急处置预案，成立了由市政府负责人和相关部门负责人组成的事故处置指挥部，组建了综合协调、医疗救护、事故调查、善后、维稳、宣传六个工作组，开展事故处理和善后工作。
省政府接到报告后，迅速指派省公安厅、省安全监管局等部门负责同志赶赴事故现场，共同开展善后处理和维稳工作。
事故发生后，国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组，于次日赶到事故现场，督办事故调查，指导配合地方政府做好善后等事宜。
在各方积极努力下，事故救援及善后处理工作平稳有序。2月21日2时30分，事故现场勘查完毕，道路恢复通行。3月2日，9名遇难人员的赔付工作全部完成。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
驾驶人倪良华驾驶机动车辆超速行驶、注意力不集中，遇驾驶人李周在高速公路违法倒车，发生追尾相撞事故是造成本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1. 宿迁市广发物流有限公司安全生产责任制不落实，安全管理制度不健全。
（1）该公司主要负责人不了解道路运输有关安全法律法规，对事故车辆驾驶人和车主未进行安全学习和教育，存在“挂而不管”、“以包代管”的现象。
（2）该公司没有安全管理机构或专职安全员，未认真开展道路运输车辆的日常管理和安全隐患排查治理工作，安全生产管理制度和安全生产责任制形同虚设。
２.潜山县交通运输管理部门对道路运输管理工作监督检查不到位，组织开展道路运输“打非治违”工作不力，对事故小型客车从事非法营运行为查处不力。
3.有关公安交通管理部门部署开展春运道路交通安全管理和监督检查工作不到位；未能严格落实公安部交管局《关于坚决防范农村面包车重大交通事故的紧急通知》（公交管〔2014〕23号）规定。
（1）潜山县公安交通管理部门查处道路交通违法行为不力，未发现和督促整改事故小型客车通过非法改装座椅来增加座位的安全隐患。
（2）桐城市公安交通管理部门开展路面巡查工作不到位，未发现和督促整改事故小型客车超员的安全隐患。
（3）马鞍山市公安交通管理部门查处事故车辆在高速公路超速、超员行驶和违法倒车的行为不及时。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起较大道路交通安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议依法追究刑事责任人员
1. 倪良华，苏EB918R号小型客车驾驶人。驾驶机动车超速行驶，注意力不集中、疏于观察，遇情况未及时采取措施确保行车安全，其所驾驶车辆经过擅自改装后超过核定载客人数，其行为分别违反了《道路交通安全法》第16条第（1）项、第22条第1款、第42条第1款及第49条之规定。对事故发生负有次要责任，建议移送司法机关依法处理。
2.李 周，苏NC8103号重型半挂牵引车（苏N8949挂车）驾驶人。该车车主之一，驾驶机动车辆在高速公路上骑、轧车行道分界线实施倒车，其所驾车辆反光标识不符合技术标准且超过核定载质量，在发生事故后未立即停车、保护现场。其行为分别违反了《道路交通安全法》第48条第1款、第70条第1款和《道路交通安全法实施条例》第56条第1款第（1）项、第82条第（1）项、第（3）项之规定。对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。
3. 姜 凯，苏NC8103号重型半挂车车主之一。未能及时制止同车驾驶人在高速公路上违法倒车，在发生事故后，未能配合驾驶人保护现场，并掩盖事故真相。依据《刑法》第134条的规定，以涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。
4.王光辉，宿迁市广发物流有限公司经理。未能履行企业安全生产主体责任，日常安全制度形同虚设，缺乏对事故车辆的日常监管，存在重大安全生产隐患，对事故发生负有重要管理责任。依据《刑法》第135条的规定，以涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关依法处理。
(二)建议给予政纪处分人员
1.孔跃东，潜山县交通运输局副局长。分管道路运输管理工作。部署开展春运道路运输工作不到位，组织开展道路运输“打非治违”工作不力，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予其行政警告处分。
2.徐向中，潜山县公路运输管理所所长。组织开展春运期间客运管理和道路运输“打非治违”工作不力，对事故小型客车长期从事非法营运监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予其行政警告处分。
3.徐礼进，潜山县公路运输管理所副所长。分管行政执法工作。组织开展春运期间客运市场执法检查和道路运输“打非治违”工作不力，对事故小型客车长期从事非法营运监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予其行政记过处分。
4.唐 彪，潜山县黄柏交通运输管理站站长。未认真组织开展春运期间客运管理和监督检查工作，开展辖区内道路运输“打非治违”工作不力，对事故小型客车长期从事非法营运失察，对事故的发生负有监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予其行政记过处分。
5.黄德奕，潜山县公安局副局长兼交警大队长。部署落实春运道路交通安全管理工作不到位，组织查处农村面包车交通违法行为不力，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予其行政警告处分。
6.唐胜利，潜山县公安交警大队副教导员兼源潭中队中队长。未能认真执行公安部交管局《关于坚决防范农村面包车重大交通事故的紧急通知》（公交管〔2014〕23号），组织开展春运期间农村面包车安全管理工作不力，未发现和督促整改事故小型客车非法改装座椅的安全隐患，对事故的发生负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予其行政记过处分。
7.方兴明，桐城市公安局交警大队二中队中队长。未能认真执行公安部交管局《关于坚决防范农村面包车重大交通事故的紧急通知》（公交管〔2014〕23号），组织开展春运道路交通安全管理和查处农村面包车交通违法行为不力，未发现和制止事故小型客车超员行驶的安全隐患，对事故的发生负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予其行政警告处分。
（三）建议给予行政处罚的单位
宿迁市广发物流有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，日常安全制度形同虚设，对事故车辆及驾驶人的违法营运行为管理不到位，存在重大安全生产隐患，对事故发生负有重要管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第37条的规定，对该公司处以40万元罚款。此项处罚事项交由马鞍山市安全监管局实施。
（四）建议给予行政处理的单位
1.马鞍山市公安局交警支队高速二大队。部署开展春运道路交通安全工作不到位，打击高速公路超速、超载、违法倒车等交通违法行为工作不力。责成其向马鞍山市公安局交警支队作出深刻的书面检查，认真吸取事故教训。
2.潜山县公安局。部署开展春运道路交通安全管理工作不力，督促公安交通管理部门整改事故小型客车非法改装座椅不到位，责成其向潜山县人民政府作出深刻的书面检查，认真吸取事故教训。
3.潜山县交通运输局。部署开展春运道路运输工作不到位，组织开展道路运输“打非治违”工作不力，责成其向潜山县人民政府作出深刻的书面检查，认真吸取事故教训。
五、事故防范和整改措施建议
常合高速马鞍山市“2.20”较大道路交通事故，是发生在春运期间，暴露出有关部门部署开展春运道路交通安全工作不扎实、道路运输“打非治违”工作不认真，给人民生命财产造成了重大损失，后果严重，教训深刻。为进一步细化工作措施，切实落实道路运输企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）深化道路交通“打非治违”工作
各地要加大道路交通违法处罚力度，严厉打击超速、超载、高速公路倒车等违法行为。要及时查处严重违法行为的重点驾驶人和车辆，联合媒体加大对违法违规企业及驾驶人的曝光力度，提高从业人员的守法意识。要进一步加大路面管控力度，认真查找勤务执行中存在的问题和薄弱环节，严格落实国家、省政府关于道路交通安全专项整治工作要求，深入开展安全生产大检查和“打非治违”专项行动，排查整治道路交通隐患。要组织开展车辆改装企业专项整治，严厉打击转包、分包以及超资质改装车辆等违法行为，从源头上制止非法改装车辆上路行驶。
（二）切实加大农村面包车管理力度
各地要依靠县、乡（镇）政府，协调农村派出所，组织力量实施对农村面包车日常监管的工作措施，要发动农村基层自治组织和交通协管员，摸排面包车数量，搞好登记造册，注明车辆用途，严把出村口、出镇口和集市口的出入关，及时查纠农村面包车超员、人货混装、无营运资格证非法从事营运等违法行为，形成政府领导、各部门协作配合、全社会共同参与的农村道路交通安全管理机制。要进一步排查农村面包车行经的急弯、陡坡、临水、临崖等高危路段，分类采取应急、临时、管用、有效的管理措施，并切实落实到位，严防农村面包车发生单方翻坠事故。
（三）切实加强农村客运市场的安全管理
各地要进一步加强对农村客运市场经营秩序的整顿管理，认真审查农村客运车辆的运营资质、包车合同、申请路线和车辆技术状况等情况，严格审批、发放农村班线，严禁旅游包车客运违规从事农村班线运输等与审批资质不相符的经营活动。要进一步规范农村客运市场的运营秩序，不断创新管理机制，着力改变农村客运市场分散经营、不进站经营的现状；建立农村客运班车公司化经营管理模式，整合农村客运市场资源，逐步完善现行农村客运班线的投资运营体制造成安全管理缺失，从制度上加强农村客运班车的安全管理，消除农村客运班车个体运营，杜绝个体农村客运班车游离于监管之外，从源头上解决农村客运班车的安全问题。
（四）持续开展客货运车辆挂靠企业专项整治
各地要开展客货车辆挂靠企业安全专项整治，重点整顿企业对挂靠车辆及其车主、驾驶人“挂而不管”等突出问题，对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，依法责令停业整顿，整顿仍不达标的，坚决取消其相应经营资质。要不断完善勤务模式，充分利用电子监控设施等装备和手段，严查严管客货运车辆的交通违法行为，切实提高路面执法工作的震慑力。