黄岛区“3·20” 青岛友林木业有限公司一般车辆伤害事故调查报告
2016年3月20日8时30分许，位于黄岛区澎湖岛街86号青岛友林木业有限公司南堆场内，发生一起轮式装载机车辆伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会和黄岛街道办事处等部门参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位和有关人员基本情况
青岛友林木业有限公司，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人尹树林，注册资本6000万元整，住所为青岛经济技术开发区澎湖岛街86号，成立时间为2011年7月11日。许可经营项目为：普通货运；货物专用运输（集装箱）（道路运输许可证有效期至2016-05-02）。一般经营项目：销售：木材、建筑材料、钢材、石材、陶瓷制品、五金交电、装饰装潢材料、铁矿石；建筑机具租赁、安装及销售；机械设备（不含特种设备）销售、安装、租赁；木制品设计、安装及销售；仓储服务（不含危险品）。
青岛友林木业有限公司现有员工71人，分为南、北两堆场，事故发生在南堆场（占地面积70余亩）。
青岛友林木业有限公司已建立安全生产责任制及安全生产规章制度，并于2015年5月28日成立了安技部，全面负责公司安全生产管理工作，任命郭晓明为专职安全管理员。郭晓明于2014年12月22日取得安全生产管理员证，但2015年未参加复审。
事故调查中发现的相关问题：1、青岛友林木业有限公司作业现场有10台叉车，其中5台没有进行过定期检验，只有3名作业人员有叉车操作资格证；2、青岛友林木业有限公司厂区上方有高压线，高压线下有人员作业、办公室以及堆放木头等问题。
金中保，男，山东莒县人。2012年4月起，一直在青岛友林木业有限公司开轮式装载机，2014年3月20日，与青岛友林木业有限公司签订劳动合同，有效期至2017年3月19日。
冯建收，男，山东胶州人。2012年7月25日，其个人与青岛友林木业有限公司签订堆场内树皮清扫协议书，协议时间为一年，合同约定冯建收需及时自行清扫树皮，冯建收需按每车（含装车费）1800元价格向青岛友林木业有限公司付费。合同到期后，双方虽没有再行签订协议，但至事故发生前一直按照之前签订的协议继续合作，每车（含装车费）涨至2300元。
冯建祥，冯建收哥哥，男，山东胶州人，是冯建收雇佣过来管理树皮清扫工人的，主要工作是开自卸车拉树皮。
尤凤琴，女，黄岛区张戈庄村人，冯建收于2014年3月份雇佣的，主要工作是清扫树皮。
吴小华，男，重庆云阳区人。2011年2月与青岛友林木业有限公司签订劳动合同，2015年6月起，在青岛友林木业有限公司南堆场工作，职务是作业班长、现场管理员。
郭晓明，男，山东平度人。2010年11月起就在青岛友林木业有限公司工作，2014年12月考取安全员资格证书后，任职为单位专职安全员，从事单位的安全生产管理工作。
金荣玉，金中宝的儿子，男，山东日照人。2011年5月3日起，一直在青岛友林木业有限公司开轮式装载机。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过、救援情况
2016年3月20日7时30分左右，冯建祥、尤凤琴等4人来到青岛友林木业有限公司南堆场清扫树皮，冯建祥安排尤凤琴清理办公区域的卫生，其余3人一起来到办公楼北侧集装箱拆箱作业区域，将已堆好的树皮装车。
8时左右，吴小华和金中保、金荣玉来到办公室西侧集装箱拆箱作业区，金中保和金荣玉驾驶轮式装载机负责将圆木从集装箱中掏出，并将圆木堆放到集装箱北侧垛区；吴小华驾驶轮式装载机将集装箱周围散落的圆木进行归拢。8点30分左右，吴小华发现尤凤琴扛着一个白色的铁片向作业区方向走来，但并未在意，继续干活。
金中保驾驶装载机从集装箱内抱出木头，并搬运至集装箱北侧，放下木头后，车头向北，车向左后方倒车，将车头调至东向，准备开车前进时从反光镜发现，有一个白色的东西在车后面，继续往前开出3米后，发现一个人趴在地上。
此时，金荣玉在回头观察后面情况准备倒车时，也发现其父亲金中保驾驶的装载机后面四五米处，躺着一个女人，金荣玉遂即跳下车，上前拦住金中保驾驶着正在前行的装载机，期间吴小华也赶到了事故现场。
经现场查看，三人发现离金中保驾驶的装载机西侧4、5米处尤凤琴趴在地上，脸侧着，头部流出一些脑浆，吴小华马上拨打120电话求救，120到达后确认受伤人员已死亡，冯建祥随即拨打110电话。
（二）事故现场情况
（三）现场应急处置情况
接“110”通知后，开发区公安分局、区安监执法局及黄岛街道办事处等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。
区政府责成黄岛街道办事处协调企业做好死者善后和家属安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况。
事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
轮式装载机司机金中保在驾驶轮式装载机作业时，在无人指挥的情况下违规倒车，且未查明周围情况。
尤凤琴缺乏安全意识，穿越装载机作业区域，没有注意躲避作业车辆。
（二）间接原因
青岛友林木业有限公司违反《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》6.4.11规定，厂内机动车在货场处倒车时，未安排人员站在车后的驾驶员一侧指挥；未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标识；未对轮式装载机作业岗位制定操作规程；对员工的安全教育培训不足，在金中宝安全生产教育和培训考核不合格的情况就安排其上岗作业；将堆场内树皮清扫项目发包给不具备安全生产条件的个人（冯建收）；在同一作业区域进行生产经营活动，青岛友林木业有限公司未与承包人冯建收签订安全生产管理协议；未及时制止尤凤琴进入存在较大危险因素的作业场所；是导致事故发生的间接原因。
承包人冯建收未办理营业执照，不具备安全生产条件，非法从事生产经营活动；在雇佣尤凤琴并安排其到危险场所作业时，未对其进行安全教育培训是导致事故发生的另一间接原因。
（三）事故性质
经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）青岛友林木业有限公司，没有认真落实安全生产主体责任，对生产经营场所存在的生产安全事故隐患排查不细致；对从业人员及外来人员安全生产教育培训不到位，未如实记录安全教育培训结果；未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标识；厂内机动车在货场处倒车时，未安排人员站在车后的驾驶员一侧指挥；对事故发生负有主要责任。建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚。
金中保，青岛友林木业有限公司轮式装载机驾驶员，在装载作业时，观察不周，没有发现尤凤琴处在危险区域，倒车时将尤凤琴碾压致死，对事故发生负有直接责任，涉嫌过失致人死亡罪，已由公安机关立案调查处理。
尹树林，作为企业安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和落实企业安全生产主体责任不力，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚；依据《安全生产法》第九十一条第二款规定，责令青岛友林木业有限公司撤销尹树林总经理职务。
吴小华，作为现场管理员，没有有效落实现场监督责任，对事故发生负有一定责任；郭晓明，作为单位的专职安全管理人员，未严格执行单位制定的教育和培训计划，未如实记录安全教育培训结果，对事故发生负有一定责任，责令由青岛友林木业有限公司根据单位规定对以上二名人员做出处理决定，并将处理结果报区安监执法局备案。
（二）冯建收，在安排尤凤琴到危险场所作业时，未对其进行安全教育培训，导致尤凤琴不具备必要的安全风险辨识能力与自我安全防护能力，对事故的发生负有重要责任，建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚。
（三）尤凤琴，穿越装载机作业区，未注意躲避作业车辆，未加强自我防护，对事故发生负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
六、今后防范和整改措施建议
（一）切实落实安全生产企业主体责任。青岛友林木业有限公司要认真吸取这次事故教训，牢固树立安全发展理念，要认真落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制、完善规章制度和岗位操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训。公司主要负责人要切实担负起安全生产第一责任人的责任，对安全生产工作亲自抓、靠上抓，全面排查安全生产隐患，坚决做到不安全不生产。单位安全生产管理人员要恪尽职守，对公司的制度进行全面的修订完善，防止制度不切实际，要狠抓制度落实，防止流于形式。要加强对外来作业人员的教育培训和监督管理，坚决防止类似事故再次发生。
（二）进一步落实行业主管部门的监督管理责任。区市场质量监督管理局要加大对叉车使用数量多、频次高的企业的监督检查力度，严厉查处使用脱检叉车、无证操作叉车的违法行为。区工信局要牵头开展高压线下人员违法作业、私搭乱建房屋、违规堆放可燃物品等隐患集中整治行动，发现一处整治一处，切实消除高压线下的安全隐患。
（三）黄岛街道办事处应当加大对该企业安全生产规章制度和安全操作规程制定和落实情况的检查力度，确保各项规章制度能落实到位。