河北国泰路桥工程有限公司“5·30”车辆伤害事故调查报告
2015年5月30日14时20分左右，河北国泰路桥工程有限公司(以下简称路桥公司)在阜平县史家寨至小岭子村公路改建工程施工过程中，发生车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493号），6月5日，经阜平县政府批准，成立了由县政府办公室副主任黄建中任组长，安监局、监察局、公安局、工会、交通局和史家寨乡政府等有关部门人员参加的“河北国泰路桥工程有限公司‘5·30’车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、相关单位概况
（一）施工单位（事故发生单位）概况
路桥公司成立于2014年4月28日，位于保定市北市区琅瑚街41号，系国泰建设集团（董事长张宝剑）的子公司，法定代表人张宝剑，由经理马刚负责公司全面工作。注册资本6600万元，营业执照注册号130600000031669，安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字〔2005〕000967-1，资质证书编号B2244013060301－4/2，资质等级为公路工程施工总承包二级。公司类型为有限责任公司。经营范围：公路、桥梁、土石方工程施工。路桥公司共有员工400余名，设有安全科，有8名安全管理人员。
（二）监理单位概况
石家庄宏业交通建设监理有限公司（以下简称宏业监理公司），成立于2002年11月6日，位于石家庄新华区新华路909号，注册资本400万元，法人代表韩永强，总经理何江永，营业执照注册号130100000057307，资质证书编号：交监公甲第155－2006号，资质等级：公路工程甲级。负责阜平县史家寨至小岭子村公路改建工程的监理工作。
（三）建设单位概况
该工程的建设单位是阜平县公路管理站，机构类型为事业法人，隶属于阜平县交通运输局，法人代表顾节军。
（四）压路机租赁单位概况
路桥公司租赁的压路机（连同操作人员）租赁单位是徐水县树奇工程机械设备租赁处（以下简称徐水租赁处），成立于2009年4月8日，位于徐水县三岔口村南，企业类型为个人独资企业，投资人何树奇，注册资金10万元，营业执照注册号130625200004689，现有工程机械设备3台，雇佣司机2名。
二、工程及合同签订概况
2014年7月7日，路桥公司通过招标程序取得阜平县史家寨至山西界公路（Y208）一标段公路改建工程的承包施工权，全线基本沿旧路布线，全段工程长10公里，设计路基宽度7.5米，其中路面宽6.5米（局部只保证6.5米路面宽），路面两侧为0.5米的土路肩。路面结构为：基层18cm水泥稳定砂砾、22cmC30水泥混凝土面板，设计标准为山岭区叁级公路，设计时速为30公里/小时。2014年9月19日，路桥公司任命张宁为该工程项目经理。
2014年8月8日，发包人阜平县公路管理站与承包人路桥公司签订了《安全生产合同》，在合同中，发包人就承包人的安全生产职责作出了明确规定。
2014年8月11日，发包人阜平县公路管理站与监理人宏业监理公司签订了监理合同协议书，委托宏业监理公司为阜平县史家寨至山西界公路（Y208）一标段项目史家寨至小岭子村公路改建工程提供监理服务，明确监理范围：工程路基、路面、排水、安全设施及缺陷责任期等阶段的监理。
2015年3月30日，路桥公司项目经理张宁与徐水租赁处（备注：合同明确徐水租赁处为甲方，项目部张宁为乙方）签订了租赁1台振动压路机和1台平地机的合同，其操作人员由出租方负责随机派遣，规定“租赁期内，如施工人员指挥不当，造成机械设备及员工发生意外、工伤事故等，由乙方负责经济赔偿和善后”。
三、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2015年5月30日14时20分左右，国泰路桥公司项目部所租赁的振动压路机司机于政帅（男，28岁）在操作振动压路机处于振动档位的作业过程中，沿道路平行前后运动，其重轮右侧在距离路肩墙约0.3m的地方将路基压垮，压路机发生侧翻，翻滚到与路面呈垂直高度约5m的深沟内，路肩墙体塌方，形成一道12m（长）×1.5m（宽）×5m（高）的缺口，压路机的驾驶室严重损毁变形，驾驶员于政帅头部受到驾驶室门框等部位的剧烈撞击，经抢救无效死亡。
（二）事故救援经过
事故发生后，在距事发地点约200m的项目部其他员工迅速赶到现场对于政帅进行抢救，将于政帅抬上一辆轿车送往县城医院，在紧急施救的同时，项目部员工金玉魁于14时40分左右拨打了120急救电话。在送往县城的半路上与阜平县中医院赶来的120救护车相遇后，将于政帅转到救护车上送往医院，途中医护人员立即对其进行必要的体征检查和胸外挤压抢救，15时20分救护车到达阜平县中医院，医务人员在对于政帅进行心电图测试和诊断后，宣布于政帅死亡。
（三）事故报告经过
事故发生后，项目部员工安利亚于15时左右向项目部副经理白占海进行了报告，白占海立即向同在一起的项目部经理张宁进行了报告，张宁一方面安排人员往医院送去救治费，一方面赶赴事发现场安排现场警戒等事宜，并于15时45分左右向公司经理马刚进行了报告，马刚接到报告后，立即从保定赶赴阜平组织开展死者家属安抚和善后赔偿工作。由于忙于组织事故善后处理，未及时将事故情况进行上报，直到6月4日8时30分，项目部才将事故情况上报阜平县安全监管局，造成事故迟报。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
压路机司机于政帅对路面危险因素缺乏应有的辩识，不懂得危险地段相关安全操作规范，违章冒险作业，未与路基边缘“保持必要的安全距离”，加之路基边缘为新加高的路肩，靠近路肩边缘地带为新填的松土，耐压强度不够，导致边缘路基被压垮塌，压路机侧翻坠入沟内。
（二）间接原因
1.路桥公司安全教育培训不到位。没有对新进场人员进行专门的安全教育培训和考核，导致压路机司机于政帅不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不懂得危险地段相关安全操作规范，违章冒险作业。
2.路桥公司现场安全管理不到位。路桥公司阜平县史家寨至山西界公路一标段项目部未遵照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）和本单位报送的《安全专项施工方案报批单》制订的作业方案进行检查和施工，对危险路段施工现场缺乏检查，碾压作业中未安排专人进行指挥，且未对压路机司机发放安全帽等必须的防护用品。
3.路桥公司隐患排查治理不到位。路桥公司安全科未按公司要求及时对阜平县史家寨至山西界公路一标段项目部进行安全生产大检查，未能及时发现并纠正项目部各种“三违”行为。
4.宏业监理公司现场监理存在缺陷。监理人员发现压路机碾压作业未与路边保持必要的安全距离、未佩戴安全帽等违章行为后，仅限于口头责令整改，未按照本单位制定的《施工监理实施细则》的规定组织专门复查，未采取有效措施监督监督整改到位。
（三）事故性质
这是一起因施工单位安全教育培训、现场安全管理、隐患排查治理不到位以及相关单位监理存在缺陷引发的有迟报行为的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
1.于政帅，男，徐水设备租赁处压路机司机。安全意识淡簿，对路面危险因素缺乏应有的辩识，未按照国家相关技术规范作业，未与路肩保持必要的安全距离，违章冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在此事故中已死亡，免于责任追究。
（二）建议公司内部处理人员
2.闫军波，男，路桥公司阜平县史家寨至小岭子改建工程项目部兼职安全员，负责现场安全管理工作。未尽到安全管理职责，在危险路段施工未安排专人指挥，未能及时发现并制止施工人员的违章冒险行为，对此次事故的发生负有主要责任，责令路桥公司与其解除劳务关系，并报阜平县安全监管局备案。
3.张宁，男，路桥公司阜平县史家寨至小岭子公路改建工程项目经理，负责该项目部全面工作。未尽到安全管理职责，未按照《路基施工专项施工方案报批单》有关安全作业方案抓好落实，对此次事故的发生负有主要责任，责令路桥公司按照内部管理规定给予警告处分，并处5000元的经济处罚，将处理结果报阜平县安全监管局备案。
4.许涛，男，路桥公司安全科科长，负责该公司安全生产检查工作。未尽到安全管理职责，未及时组织对该项目部的安全检查，对此次事故的发生负有重要责任，责令路桥公司按照内部管理规定给予警告处分，并处4000元的经济处罚，将处理结果报阜平县安全监管局备案。
5.甄增社，男，宏业监理公司监理员，负责该工程现场安全监理工作。未有效履行监理单位的监理责任，对施工单位隐患整改复查不到位，对此次事故的发生负有监理责任，责令宏业监理公司与其解除劳务关系，并报阜平县安全监管局备案。
6.李士博，男，宏业监理公司派驻该工程现场监理负责人，负责该工程现场监理工作。未有效履行监理单位的监理责任，对施工单位隐患整改复查不到位，对此次事故的发生负有监理责任，责令宏业监理公司按照公司内部管理规定给予警告处分，并处3000元的经济处罚，处理结果报阜平县安全监管局备案。
（三）建议给予行政处罚人员
7.马刚，男，河北国泰路桥工程有限公司经理，负责该公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，安全管理不到位，未及时督促、检查阜平县史家寨至小岭子公路改建工程项目部安全生产工作，导致事故发生；事故发生后，未及时报告，造成迟报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项、第三十五条第二项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局分别给予其上一年年收入30%、60%的罚款，两项合并计人民币3.54万元的行政处罚。
8.何江永，男，宏业监理公司总经理，负责监理公司全面工作。未依法履行监理公司安全生产职责，导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%的罚款，计人民币1.41万元的行政处罚。
（四）对事故责任单位的行政处理建议
1.路桥公司。未依法履行安全生产主体责任，安全教育培训不到位、现场安全管理不到位、隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局对路桥公司处罚款人民币30万元的行政处罚。
2.宏业监理公司。未依法履行监理单位监理职责，未采取有效措施对施工现场存在的违章行为监督整改到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局处罚款人民币25万元的行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
（一）路桥公司要完善安全生产教育和培训计划，加强对从业人员包括临时雇用人员、新进场作业人员的安全培训与考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（二）路桥公司要加强作业现场安全管理，严格按照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）和相关专项施工方案要求进行检查和施工，在危险地段施工设置明显警示标志，并安排专人进行现场安全管理，确保操作规程安全措施的落实。同时，按国家规定为从业人员发放必备的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
（三）路桥公司要立即对本单位所有在建工程进行一次拉网式安全生产大检查，坚决制止和纠正各项目部存在的各种“三违”行为；同时，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，落实专项检查和日常检查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（四）宏业监理公司要切实履行监理职责，强化施工现场的安全监理，特别是对本单位所监理的所有在建工程中发现的事故隐患进行一次回头看，及时发现事故隐患并监督整改到位。
（五）阜平县公路管理站要针对此次事故，在本行业领域内组织开展一次安全生产专项检查，监督各监理单位、施工单位认真落实企业安全生产主体责任，严格落实安全教育培训和隐患排查治理等制度，坚决杜绝类似事件再次发生。