城阳区“12.2”青岛厚合荣物流有限公司车辆伤害事故调查报告
2015年12月2日14时20分时许，位于城阳区夏庄街道丹山货运市场交易中心院内的青岛厚合荣物流有限公司物流区域，一名男子驾驶叉车发生侧翻，背部被车顶护架压伤，后经抢救无效死亡。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区交通运输局、夏庄街道办事处参加的事故调查组，并邀请了城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故单位基本情况
青岛厚合荣物流有限公司，2010年2月成立，注册地址城阳区夏庄街道丹山社区，法定代表人纪某。该公司取得了《道路运输经营许可证》，经营范围为普通货运，许可证有效期至2018年1月31日。2015年10月17日与青岛丹山货运交易中心签订《进站经营协议书》，租用货运中心G区3号用于货物信息、配载经营，租赁期限为2015年10月18日至2016年10月17日。
（二）现场勘验情况
事故地点位于城阳区夏庄街道青岛丹山货运交易中心院内西侧装卸平台处，该平台南北走向，总长约200米，宽4.3米，距地面高度约1.2米。平台距北端约60米处设有一处斜坡依平台外沿与地面相通（见现场勘验图）。该斜坡总长约10米，顶部与平台相连最宽处约2.5米，斜坡下行约6米缩窄为1.55米宽，向右侧形成约30度拐角后平行通向地面，整个斜坡内外侧均未标识轮廓线或界线。
该斜坡下方向倾翻一内燃平衡中式叉车，叉车未安装货叉，车宽1.45米，车顶护架横梁处地面有少量喷射状血迹，斜坡拐弯处约1米长区域内的外沿角有明显被撞击、剐蹭痕迹，与侧翻叉车底部平衡重部位的碰撞剐蹭痕迹吻合。该叉车生产厂商为台励福机器设备（青岛）有限公司，型号为FD40S，车架编号607349，出厂日期2015年12月1日。叉车车身部位张贴有“青岛厚合荣物流有限公司”随货单，货物编号qd151201019，到站包头。经进一步调取该公司货物托运凭证，确认该叉车为2015年12月1日入站的托运货物，运单号“0000579”，收货地址“包头市河东区二里半”，收货人王某某。
（三）事故单位安全管理情况
经对青岛厚合荣物流有限公司提供的安全管理资料进行调查，并对有关人员进行询问，该公司未配备安全管理人员，未依法开展从业人员岗前培训，向相关部门登记的叉车持证人员与实际作业人员不符，现有使用叉车进行作业的从业人员无人取得特种设备作业资格。经调查，驾驶叉车发生侧翻并死亡的胡某未取得特种设备作业资格。
二、事故发生的经过及救援情况
（一）事故经过
2015年12月2日12时30分许，青岛厚合荣物流有限公司组织对本单位一辆发往张家口-呼市-包头的大货车进行装车作业；约14时20分许，因货物编号qd151201019的叉车亦属本次运输货物，装卸工胡某便到装卸平台上发动该叉车，欲沿平台左侧下行斜坡将叉车行驶至15米外的大货车旁装车，在通行至斜坡拐弯处时，胡某向右打方向进行转弯，叉车左后轮摆出斜坡，车身发生下沉、倾斜，车体平衡重下部撞击坡沿后擦着坡沿向下滑行并最终发生侧翻，胡某被从驾驶位左侧甩出车外扑倒在地，并被随后侧翻叉车的顶护架左侧横梁压住后背及肩部。附近工友赶来施救并拨打了120急救电话，因叉车过重，一名工人开了装卸货物的叉车将侧翻的叉车侧挑起，其他工人将胡某从车架下拖出，10分钟后120急救人员赶到，将胡某送往城阳第三人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。
（二）事故现场处置及救援情况
接事故信息后，区政府分管副区长迅速带领区安全监管局、城阳公安分局、区交通运输局、区市场监管局、夏庄街道办事处等部门负责同志赶赴事发现场应急处置，公安部门对青岛厚合荣物流有限公司经理纪某采取了控制措施，并敦促街道办事处和事故发生单位积极处理好事故善后工作。
三、事故人员伤亡及损失情况
该事故致1人死亡（胡某，男，35岁，山东省成武县人），直接经济损失85万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
胡某未经专门的安全作业培训，在未依法取得特种作业资格，不掌握相关安全操作技能的情况下擅自操作属于特种设备的叉车，且在驾驶叉车时未系挂安全带，也未能预见其驾驶叉车的宽度无法安全通过平台斜坡这一重大隐患，最终导致叉车侧翻，被甩出车外后遭侧翻叉车部件砸压身亡。
（二）间接原因
1.安全生产基础薄弱，现场安全管理混乱。青岛厚合荣物流有限公司未依法配备安全管理人员，未依法组织对新招聘人员进行安全生产教育和培训，安排未取得特种设备作业资格的装卸人员操作、使用叉车，货物装卸作业现场安全管理缺失，这是引发事故的重要原因。
2.未组织实施安全检查排查，未及时消除事故隐患。该公司停放叉车的货运交易中心西侧卸货平台所设置的斜坡外沿未设置轮廓线等警示标示，沿斜坡下行通道逐渐缩窄，下行6米后通道缩窄为1.55米宽，且向右侧形成约30度拐角。由于事故叉车车宽1.45米，沿直线下行理论上可以通过通道缩窄处，但若在此处实施转弯极易使车轮摆出通道，存在严重倒翻事故隐患。事发当日，该公司未组织对该处作业现场进行隐患排查，及时采取相关措施予以消除，是引发事故的又一重要原因。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该事故是一起生产安全事故，系因安全生产管理缺失、员工违章冒险作业、作业现场存在安全隐患所导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任及处理建议
（一）胡某，安全意识淡薄，在未依法取得特种作业资格、不掌握相关安全操作技能等情况下擅自操作叉车，且在驾驶叉车时未系挂安全带并冒险通过存在严重安全隐患的斜坡时发生侧翻，对事故发生承担直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）青岛厚合荣物流有限公司安全生产主体责任不落实，未依法配备安全管理人员，未依法组织对新招聘人员进行安全生产教育和培训等，对事故发生负有主要责任。建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛厚合荣物流有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对该公司处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
（三）纪某，作为青岛厚合荣物流有限公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未督促、检查本公司在货运装卸中的安全生产工作，及时消除违章冒险作业等重大事故隐患，对本事故负有领导责任。建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛厚合荣物流有限公司主要负责人纪某处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
六、事故防范措施
（一）青岛厚合荣物流有限公司要深刻吸取事故教训，依法配备安全管理人员加强公司安全管理，强化对从业人员的安全教育培训，加强特种设备及特种作业人员管理，提高员工安全生产技能和事故预防能力，严禁“三违”现象，及时排查消除各类事故隐患，坚决杜绝各类事故再发生。
（二）青岛丹山货运交易中心作为该处物流园区管理主体，应当依法加强货运站场的安全管理，完善安全生产条件，加强对站场内承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，重点对事发点位卸货平台、斜坡等基础设施进行全面检查评估，采取有效措施予以整改落实，严防类似事故再发生。
（三）区交通运输局要以本事故为警，切实加强对道路货物运输经营和货运站场经营活动的监督检查，突出对企业主体责任落实、从业人员安全教育培训、特种设备及操作管理、现场事故隐患排查治理等情况的实施重点检查，加大打非治违和隐患整改治理力度，督促指导道路交通货运企业认真履行安全生产主体责任，强化本质安全管理，努力提升监管工作水平，坚决遏制货运站场事故多发态势。
（四）夏庄街道办事处要认真履行属地监管职责，积极协同区交通运输、公安消防、市场监管等行业和专业监管部门认真抓好辖区内所有物流企业和货运站场的安全管理，努力维护本辖区安全生产形势稳定。