作业违章，调车挤岔

　一、 事故概况

　　11月5日车厂调车作业，在11：20分作业到第七勾(G101+N1)17-1时，因线路不够位要压警冲标(调车信号机)甩车，当时信号楼6502信号值班员未认真确认调车进路光带(L35#岔~D15是红光带)，又排列了14(试车线)道到北头牵出线的调车进路，白色光带没有排列出来，因为35#岔轨道区段被占用(红光带)，35#~29#岔间设有一个超限绝缘，29#岔是可以转动的。

　　信号值班员在没有确认道岔开通位置的情况下就急急忙忙将29#岔加锁，同意17道解勾完的G101司机原路折返进入12道，6502另一位信号值班员亦未认真监控及确认作业情况。

　　11：24分，调车司机在17道提勾牵出时，未认真确认进路上的道岔是否正确就牵出，挤过29#岔将该道岔挤坏而不知觉。信号楼6502的两位值班员听到挤岔铃报警后，误以为是道岔故障。道岔故障抢修人员到现场后才确认为挤岔。

　　二、 原因分析

　　a) 信号楼6502信号值班员在压标甩车作业时中途转换进路上的道岔是造成这次挤岔事故的主要原因。

　　b) 司机和信号楼6502的人员业务不熟，违反《车厂运作手册》7.3.5越过关闭信号机调车的规定。

　　c) 司机压标作业牵出时没有派调车员领车负责确认进路道岔开通位置是造成这次事故的次要原因。

　　d) 信号楼6502信号值班员在排列进路时没有执行互控、监控的制度。

　　e) 根据Q/GDY422-1999《行车事故管理规则》7.1.4的规定，本次事故定性为一般事故。

　　三、 防范措施

　　a) 在行车作业中，严格执行“两个人作业呼唤应答，一个人作业自己呼唤确认”的制度，使作业“自控、互控、他控”落实到实际工作中。

　　b) 组织员工认真钻研业务、学习规章制度。只有熟悉设备性能、熟炼掌握规章制度，才能满足安全行车的需要，。

　　c) 压标调车作业，按照《车厂运作手册》越过关闭信号机作业的规定执行：要有调车员领车，负责确认进路道岔开通位置正确才可以动车。机车车辆进行解、挂作业时如不够位，要原路折返时，不得办理另一条交叉进路，必须等待原路折返作业完毕后再安排其他的作业。

　　d) 加强对事故报告程序的学习，严格按照事故报告程序的有关规定执行。

　　e) 相关人员进一步熟悉和完善故障抢修预案，进一步缩短故障抢修时间。