海阳核电5.8事故案例分析

　　一、基本情况

　　2009年5月8日19:12，AP1000海阳核岛工程项目生产临建区，发生一起因个人违章操作导致一人死亡的安全生产责任事故，事故发生单位为本工程土建分包商CNFC，违章人员李洪良系为CNFC提供劳务支持的海盐中坚建筑安装工程劳务有限公司员工，因伤势过重，经抢救无效于2009年5月9日00:10死亡。

　　二、事故相关单位概况

　　工程建设单位为山东核电有限公司，EPC承包单位为国核工程公司（SPNEC），施工总承包单位为中国核工业第五建设公司(CNF)，土建分包单位为中国核工业二四建设公司（CNFC）。

　　三、事故简要经过

　　2009年5月8日，核岛工程CNFC生产临建1区，根据当天1#核岛底板钢筋加工及钢筋半成品吊装运输任务的要求，进行加班作业。下午17：25左右，塔吊司机、信号指挥及辅助工开始进行钢筋装车任务。作业前拖车上辅助摘钩人员为图吊装方便，遂将拖车周边的钢管围挡拆除。至19：12前作业人员将5捆Ф50钢筋装上车，19：12在往车辆上吊装第6捆钢筋的时候，因所吊的钢筋位置不正，辅助工人李洪良、任玉秀为方便省事，违背《生产临建塔吊吊运工作危险分析（JHA）》中采用缆绳进行吊装物方位调整的规定，直接上车进行人为修正。修正过程中，李洪良从安全位置突然跨过还在吊装的钢筋（距第一层钢筋高度约40cm），站在拖车右边部第一捆钢筋上进行推扶，因底层钢筋垫木（10cm*10cm）两端他俩没有沿车边放置，导致拖车右边部的第一捆钢筋堆放在垫木的棱角上，与拖车板面形成斜面而失稳，李洪良在钢筋推扶中，脚下用力蹬踩的这捆钢筋因绑扎不牢固突然松散，站在上面作业的李洪良随之滑落车下，从车上滚落的钢筋将李洪良砸成重伤，经海阳人民医院抢救无效于2009年5月9日0：10分死亡。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、李洪良、任玉秀违章作业，未执行《生产临建塔吊吊运工作危险分析》编号SPO-HSE-0014第2项“钢筋吊运”中吊物使用绳子牵引，保证钢筋方向的规定，为图方便，直接上车采取用了推扶的方式，违章作业造成了悲剧的发生。规定要求利用绳索对吊物进行方位调整。

　　2、李洪良安全意识及风险辨识能力较差，没有及时发现工作存在的危险，作业时从安全位置跨越正在吊装的钢筋，站在车辆边部捆扎不牢固的钢筋上作业，是造成此起事故的另一个主要原因。

　　3、拖车底层钢筋垫木端头没有放置至车厢边缘，导致拖车右边部第一捆钢筋堆放在垫木端头的棱角上，与拖车版面形成斜面，在李洪良推扶所吊装的钢筋时，脚下用力蹬踩的钢筋因绑扎不牢突然松散，导致站在上面作业的李洪良滑落下车后，被滚落的钢筋砸成重伤后经抢救无效死亡。

　　4、运输钢筋车辆的两侧挡板被违章拆除，是导致本次事故最主要原因。

　　5、所进行吊装的钢筋绑扎不牢固，导致钢筋散落对人体造成打击。

　　（二）间接原因

　　1、现场安全人员、塔吊信号指挥人员危险源辨识不到位，不能及时有效、全面地发现安全隐患。

　　2、当晚现场安全人员巡查力度不够，安全隐患没有及时发觉和纠正。