武汉铁路局襄樊北机务段浪河至黄家营列车冲突事故

　一、事故概况
　　　　2011年1月14日，襄樊北机务段HXD1C型0007#机车，值乘司机张远兵、随乘司机王鸿，附挂机车HXD1C型0036#机车，值乘司机刘良福、随乘司机李登勇。15时16分安康东站牵引41064次，编组44辆、3509吨、计长58.6；18时27分运行至襄渝线白浪站甩车21辆，20时40分运行至武当山站运休改开单机51956次，21时33分浪河站4道停车再开，21时47分运行至襄渝线浪河—黄家营间K42+643m处，机车列车管压力突然为零，列车于21时47分47秒被迫停于42km+303m处。停车后，值乘司机张远兵立即下车检查机车查找原因并与附挂机车值乘司机刘良福取得联系、询问机车状况，当检查到附挂机车运行方向右侧后端时，听到附挂机车司机室下方排风不止，检查发现列车管防撞塞门与截断塞门间接头脱落；附挂机车值乘司机、随乘司机一同对故障处所进行处理，第一位值乘司机张远兵回到司机室与黄家营站联控并要随乘司机王鸿用短路铜线对列车进行防护。
　　　　此时，运行至该区间的HXD1C型0035#机车，值乘司机刘祥涛、随乘司机徐光利，牵引10906次货物列车，21时47分浪河站正线通过，21时58分41秒以74km/h速度运行至约襄渝线K42+503m处发现前方区间有车，立即采取非常停车措施，21时58分49秒以68公里/小时的速度与区间停车的51056次发生冲突。
　　　二、事故原因
　　　1、机车乘务员未及时向车站汇报。HXD1C型0036#机车列车管防撞塞门与截断塞门间接头脱落，造成机车在区间非正常停车后，值乘机车乘务员违反《技规》第292条：“列车在区间被迫停车后，不能继续运行时，司机应立即使用列车无线调度通信设备通知两端站、列车调度员及运转车长（无运转车长为车辆乘务员），报告停车原因和停车位置”和武汉铁路局《行规》第147条第一款：“无论可否继续运行，司机均应立即向就近车站值班员报告停车位置”的规定，在自动闭塞区间非正常停车后，没有按规定先向就近车站汇报，没有及时与后方站、后续列车联控，而是先处理机车活件，耽误了防止事故的时间，是事故发生的主要原因。
　　　2、机车乘务员业务不精、处理故障不及时。机车运行中发生故障非正常停车后，值乘机车乘务员检查机车和处理故障时间过长，没有及时恢复正常运行，是事故发生的重要原因。
　　　3、机车乘务员未按规定防护。机班违反《技规》第292条：“列车在区间被迫停车后，不能继续运行时……。需要防护时，列车前方由司机负责，列车后方由运转车长（无运转车长为车辆乘务员，无车辆乘务员为列车乘务员）负责”的规定，列车在区间停车后不能及时移动，没有按规定进行后部防护（短接轨道电路、拦截后续列车），也是造成事故的重要原因。
　　　4、规章制度落实不到位。机班违反武汉铁路局《行规》第147条第三款：“在自动闭塞区段运行的单机采取紧急制动停车后，为防止造成轨道电路分路不良，司机确认前方无运行障碍，应先将机车前移不少于15米停车，再按信号显示要求和有关规定开车运行，并报告就近车站值班员”的规定，在自动闭塞区间非正常停车没有按规定移动机车和向浪河、黄家营站报告。
　　　三、事故教训
　　　1、安全意识不牢。通过现场调查和录音板回放检索发现，机班在区间非正常停车后没有及时向就近的黄家营和浪河站报告，而是在先下车检查，当发现机车活件后不能及时处理时，未及时向车站汇报，再次耽误了防止事故发生的时间。以上问题暴露出机车乘务员安全意识不牢，对运行途中非正常停车信息的报告十分不重视，日常作业中简化作业现象十分突出，特别是在山区车机联控方面，由于地理条件的影响，心理上存在“重监控、轻联控”的思想，认为只要LKJ不动作，车机联控不呼叫、不应答无关紧要，造成机车乘务员车机联控标准长期得不到提高。
　　　2、未深刻吸取事故教训。2005年8月20日22时17分，郑州局新乡机务段SS4型935、939#重联电力机车牵引的14605次货物列车运行至郑州局管内候月线K198＋975m处，与前行的51491次（两单机重联）冲突；2009年6月4日，呼和局SS4G-0193#机车，单机运行至呼西～台阁牧间，因与侵限的施工机具相撞，司机实施紧急制动停车，由于轨道电路分路不良，防护该闭塞分区的通过信号机仍显示绿色灯光。后续HXD1－0095#机车牵引的DG839次货物列车，按机车信号和地面信号显示的绿灯运行，进入该闭塞分区，由于制动不及时，以41km/h的速度与停留的单机相撞。该起事故与前两起事故原因极为相似，如出一辙，暴露出机务段、车间在事故的传达和教训吸取上存在严重不足。
　　　3、机车乘务员业务素质不高。通过现场调查和分析发现，51956次运行途中发生列车管接头脱落，现象明显，故障处理简单（关闭防撞塞门即可），但是故障出现后，第一位机车和第二位机车4名乘务员均未及时发现处理，耽误时间，造成单机在区间停留时间过长，给事故埋下了隐患。暴露出段、车间日常对职工的业务培训针对性不强，职工日常应急故障水平不高；特别是新机型的投入使用、新人员的更新频繁等新情况出现后，车间、班组未认真分析职工业务素质上存在新的共性问题和关键问题，关键点排查分析不认真，职工业务帮教措施不具体，造成职工素质滑坡，应急故障处理能力低下。
　　　4、未严格落实作业标准。通过分析发现10906次值乘司机运行中瞭望不彻底；同时在分析51956次机班作业中也发现，除不按规定联控外，机班还存在多个违章现象，如：单机区间停车不按规定进行防护、单机区间停车不按规定及时移动机车等，暴露出该机班作业标准不高的问题长期存在而没有得到有效的整治。
　　　5、调图、新线开通顾此失彼。近期由于宜万线开通和调图工作紧张，机务段、车间在现场安全管理上出现意识偏差和顾此失彼。在人员调配上，为支持新线的运营需要，从襄渝线抽调了业务能力强、经验丰富的电力机车司机到宜万线，而为了补充人员的不足给襄渝线补充人员都比较年轻，行车经验缺乏；分析中发现51956次随乘司机，当值乘司机下车检查机车时，只是在司机室监护机车，没有能够及时补位与车站进行联控和对列车进行防护。
　　　6、指导司机作用发挥不好。个别管理人员日常工作中存在好人主义，对发现的问题未认真抓好落实。通过机务段、车间、指导组检查发现问题分析，指导司机检查发现的问题与安全科检查发现的问题呈倒挂状态，而指导司机月度量化检查标准远远多于安全科专职人员，暴露出指导司机中普遍存在不敢管、不能管、不会管的现象。