焦柳线靖州站行车重大事故
一、事故概况
2006年7月4日10时36分,广铁(集团)公司怀化机务段张文、张志林机班在焦柳线靖州车站进行调车作业,完成45046次I道始发列车编组准备开车后,两名机车乘务员离开机车去了车站信号楼。在机车无人之际,一年约19岁的贵州省松桃县人上到司机室,乱动机车自阀手柄、控制琴键开关和机车主手柄等,缓解车辆,于10时43分30秒,开动机车车辆向前移动,被由运转室出来准备安装列尾装置的车站助理值班员发现喊叫后,车站值班员将开放的道岔扳动于关闭位,机车车辆在挤坏13#、9#道岔,越过关闭的信号机,冲入区间,最高速度达到35km/h,走行1785米,在主手柄回零的情况下,于10时48分07秒停车。10时51分20秒,机车换向手柄被置于加前位,机车车辆向后退行,最高速度达到33公里/小时,在退行1285米到已被挤坏的9#道岔处,机后9至16位8辆车辆脱轨颠覆后停车,构成行车重大事故,事故主要原因是由于机车乘务员擅离职守造成的。
二、事故教训
1、广铁(集团)公司安全意识淡薄。对于长期存在的严重松弛的机车乘务员队伍,十分混乱的治安管理、应急处置能力较差以及专业管理不到位、站段安全管理基础薄弱、干部作风不实等问题,广铁(集团)公司采取措施不力,没有得到很好解决。
2、安全管理制度不健全。事故机班按双班单司机配置,但工作职责,作业标准没有明确的制度要求。机车乘务员在靖州外点出勤和作业情况缺乏严格的制度把关,干部检查的频次和力度都不够。机车乘务员日常擅离机车的情况没有严格管理,没有得到遏制。
3、违章违纪十分严重。事故机班严重违反了铁道部《操规》第18条“对非操纵端控制电路各开关均应置于断开位”以及机车运行途中停车和调车停轮时机车看守问题的有关规定,不但没有坚守岗位,完成检查、试风等一系列的基本工作内容,而且双双离开机车,给路外人员爬上机车留下了可乘之机。
4、治安综合治理失控。广铁(集团)公司没有认真吸取今年以来,管内多次发生由于闲杂人员进车站造成的各类事故教训,对于靖州站这种没有完全封闭的车站,如何加强对闲杂人员的管理没有采取任何针对性措施。事故发生时不但机车乘务员擅自离开了机车,而且车站助理值班员、调车人员、驻站公安人员等没有一个工作人员在站台上,使位于1站台侧1道上已编挂待开的列车处于无人管理状态。对5月27日曾击打列车的重点人员,没有采取得力的控制手段。五是应急处理能力不强。当机车车辆被路外人员开动后,车站应急处置不当,盲目扳动道岔,意图用关闭道岔来拦截列车,不但造成了道岔被挤坏,而且导致了列车脱轨颠覆。机车乘务员在追赶不上机车的情况下,也不知道采取打开车辆尾部折角塞门的措施,降低事故损失。