胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故

　（一）事故概况
　　　　2008年4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成严重人员伤亡，中断胶济线上下行线行车21小时22分。构成铁路交通特别重大事故。
　　　（二）事故原因
　　　1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村—周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
　　　2.济南局列车调度员在接到2245次司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4：02补发了4444号调度命令：K293+780-K290+784处限速80km/h，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
　　　3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
　　　　4.北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。