株洲机务段K931次旅客列车制动失灵事故

　一、事故概况
　　　2010年6月16日，广铁集团株洲机务段机车乘务员值乘SS8-214#机车，担当京广线衡阳至广州间K931次旅客列车牵引任务（编组17辆、总重932吨、计长40.5）。6时14分，列车由衡阳站开车，列车运行至衡阳至周家坳区间，司机按规定进行贯通试验，发现列车降速缓慢，但未与运转车长联控上，缓解充风后司机再次进行贯通试验，并与运转车长进行联控，运转车长回答尾部车辆风表没有减压，同时司机发现列车仍没有明显降速，立即采取紧急制动措施并通知运转车长使用紧急制动阀停车，6时23分，列车停于K1758+368m处。列车区间停车后，司机检查发现机车与车列连接端的机车列车管、供风管软管安装错误，请求进周家坳站侧线停车处理，周家坳侧线停车后，司机将错装软管倒装后开车，并于耒阳站更换机车，造成本列晚点共计2小时52分，构成铁路交通一般C类事故（C15）。
　　　二、原因及教训
　　　1、行修作业人员错误安装软管，层层漏检，多个环节把关失控，为事故埋下严重隐患。6月15日10时52分，SS8-214#机车牵引K9004次旅客列车达到广州站后，进入广州机务段整备场进行整备作业，广州机务段检修车间行修人员在对到期的机车列车管软管及供风管软管进行更换时，将SS8-214#机车Ⅱ端软管安装错误，但行修工长、整备司机验收时均未发现，为事故埋下隐患。6月16日1时10分，SS8-214#机车牵引T38次旅客列车达到衡阳站后（SS8-214#机车Ⅰ端与车列连挂），进入株洲机务段衡阳车间整备场进行整备作业，但整备作业人员未发现机车软管错装，没有起到检查把关的作用。T38次、K931次本务司机在机车出库检查、与车列连挂前的检查等环节都没有发现机车软管错装，层层漏检，最终导致事故发生。
　　　2、K931次本务司机发现机车软管错装隐瞒不报，违章操作，臆测行车，造成恶劣影响。K931次本务司机在列车区间停车后，检查发现机车软管安装错误，知情不报，隐瞒事实，在周家坳站停车处理后，再次隐瞒事实真相，严重干扰了事故调查和正常的运输组织，性质严重，影响极其恶劣。而且，K931次本务司机发现列车制动失灵后，没有立即投用机车电阻制动，违反了《事故通报》（运装机运电〔2009〕3967#）关于“运行途中发现折角塞门关闭或列车制动力不足时，应立即投用机车电阻制动”的规定，并在明知车辆丧失制动力的情况下，臆测行车，进入周家坳站时最高速度22km/h，存在极大的安全隐患。
　　　3、广铁集团未真正吸取“6·29”、“12·4”事故教训，机务安全管理薄弱。“6·29”因列车制动失灵导致的旅客列车冲突事故发生在广铁集团管内，后果严重，损失惨重，但没有引起广铁集团的高度重视和警觉。特别是，“12·4”因机车软管安装错误导致的列车制动失灵事故发生后，铁道部专门下发了《事故通报》（运装机运电〔2009〕3967#），就全路吸取事故教训提出了明确要求，但相关要求在广铁集团没有得到很好的贯彻落实，对防止双管供风机车软管错装重视不够、措施不力，最终造成同类事故重复发生，教训极为深刻。