某轧钢厂2008年“4.5”事故

        1、事故简要经过
        2008年4月5日零点班，轧钢厂生产?65规格20#钢， 7：55分，精整作业区甲班开始进行交接班。精整点数工闫某发现4#对齐挡板下有一把克丝钳，于是想通过辊道上部的对齐挡板去拾。由于对齐挡板狭窄且晃动，闫某在通过时站立不稳，滑跌到正在输送棒材的辊道上，被辊道上输送的棒材撞伤，裤子因温度较高起火，造成双腿小腿骨折，右腿小腿烧伤。
        2、事故原因分析
        直接原因 
        闫某在去捡拾克丝钳的过程中，严重违反《岗位安全操作规程》中关于“在处理弯钢、堵钢时，必须与操作台和前岗位联系，及时发出信号，在危险区域处理故障时，必须要求操作台切断电源，并有专人监护方可进行”的规定，未与操作台及精整一区操作员进行联系，擅自穿越正在进行棒材输送的辊道，违章作业，是造成此事故的主要原因。
        间接原因
        （1）、此次事故发生在交接班期间，现场交接班秩序混乱，对员工的操作行为缺乏沟通和监督，是造成此次事故的直接原因。
        （2）、轧钢厂精整作业区作业长只负责棒材库区及部分生产准备工作，精整线上安全生产工作由横班作业长负责，未落实作业区作业长为安全管理第一负责人的安全管理规定，安全管理职责不清。班组安全管理台帐员工登记及互保对象安排中，没有闫某的登记，表明轧钢厂精整作业区安全管理混乱，对员工安全教育不到位，员工安全意识淡薄，安全管理存在漏洞，是造成此次事故的管理原因。
        3、事故教训与启示(或预防措施)
        （1）、公司由生产处牵头组织人力资源处、企划处组成工作组，重点督办轧钢厂健全安全管理体系，完善安全管理制度，协助轧钢厂对员工进行《安全操作规程》和“安全生产知识”培训，杜绝“三违”作业，杜绝类似事故再次发生。
        （2）、要求轧钢厂认真落实作业区作业长为本作业区安全管理第一负责人的安全管理规定，明确管理职责，严格落实公司的各项安全管理制度，对员工进行《安全操作规程》和“安全生产知识”培训，杜绝“三违”作业，杜绝类似事故再次发生。
        （3）、完善交接班管理制度和程序，重点加强生产运行期间的交接班管理，实施过程控制，规范员工的操作行为，杜绝违章作业。
        （4）、利用班前、班后会对员工的身体、情绪、和家庭状况进行了解，对异常人员进行重点监护和提示。
        （5）、完善精整作业区的过线梯道和警示标志，在辊道对齐挡板上加设活动的站立平台，以便于处理卡钢操作。
        （6）、在轧钢厂开展“查隐患、反违章，提安全建议活动”，要求全员认真反思，有效提高员工的安全意识，堵塞管理漏洞。