某石化火车“4.20”颠覆事故

事故经过
        2003 年4 月20日1 时28 分,某石化分公司铁管处司机秦某,副司机李某驾驶东风4 型3677 号机车,牵引3401 次列车到达南站4 道,然后由4 道折返3 道进行连挂作业。1 时43分,机车与停留车列连挂组成3402 次列车(前2 辆为空罐车、
        后36 辆为柴油重车)。之后进行检车和甩车作业。1 时56分,3402 次列车(甩车后前2 辆为空罐车、后35 辆为柴油重车)开往北站。当列车驶出南站500 米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动,列车没有减速。司机马上对列车实施紧急制动,发现制动失效,随即向北站及交接站呼叫报告。2 时03 分列车冲过北站,交接站在接到列车放飏信息后,果断启用安全线等应急措施。2 时16 分,3402 次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆,油品泄漏引发火灾。导致1 人(企外)死亡、1 人轻伤,直接经济损失344.89 万元。
        事故原因
        1.直接原因:
        这起事故的直接原因是3402 次列车前部前端折角塞门被关闭,造成后部车辆不制动,导致列车制动失效放飏,冲出安全线土挡,脱轨颠覆并引起火灾。
        2.间接原因:
        (1)南站当班值班员在编制列车编组计划时,违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500 吨,编组2536 吨,致使在发车前需要减机车牵引重量。在减机车牵引重量时,再次违反该规定,下达甩第1 辆空车指令(甩空车后机车牵引重量为2515 吨,仍超重),给关闭第2 辆车前端折角塞门埋下了隐患。
        (2)南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34 条第2 款关于试风不少于3 次的规定,在试风2 次后就发出试风完毕信号,没有进行第3 次试风,失去了发现折角塞门关闭的机会。
        (3)南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198 条简略试验第5 项“在列车制动软管有分离情况时,应进行列车制动机简略试验”的规定。在甩尾车作业后,没有进行列车制动机简略试验,失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
        (4)司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268 条“货物列车在站停车时,司机必须是列车发车前保持制动状态。发车前,司机鸣示缓解信号,进行缓解,确认发车条件具备后,方可起动列车”的规定。
        (5)南站管理不严,发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。
        (6)铁管处规章制度不完善,教育培训不到位,日常管理不严格。是导致事故发生的又一管理原因。
        事故责任处理
        根据新疆维吾尔自治区新安监字[2003]191 号“关于对中国石油某石化分公司‘4.20’火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化工与销售分公司对事故处理批复的意见,按照事故处理“四不放过”的原则,对“4.20” 火车颠覆重大事故有关责任单位和责任人员做如下处理:
        1.对事故责任单位铁管处的经济处罚
        根据某石化公司《事故管理规定》4.4.5 条中的经济处罚规定,对发生上报股份公司重大事故的责任单位铁管处,给予10 万元的经济处罚。
        2.司法机关处理人员
        贺某,某石化分公司铁管处南站当班值班员。在编组列车时,违反规定超轴编组;违反操作程序,被其关闭的机次2 位前端塞门没有恢复到开通位置,导致列车制动系统失效,对事故负有直接责任。根据《刑法》第132 条之规定,已由司法机关追究其刑事责任。
        3.政处分人员
        (1)秦某,某石化分公司铁管处机务段3402 次机车司机。违反铁道部《铁路技术管理规程》第198 条规定,对机车仅试风二次,且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。违反第268 条规定,在机车启动前,未将机车保持制动状态。违反操作规定,减化操作程序。对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究其责任。
        (2)杨某,某石化分公司铁管处南站当班列检员。未严格执行《车站工作细则》第34 条第2 款:试风不少于3 次的规定,仅发出两次试风信号。违反《铁路技术管理规程》第198 条的规定,在甩车后未向司机发出信号要求试风,属于违章作业。对事故的发生负有重要责任。依据国务院《企业职工奖惩条例》和公司《员工手册》的规定,给予开除厂籍,留用察看二年的处分。
        (3)张某,某石化分公司铁管处南站副站长兼安全员。在工作中没有认真履行职责,安全检查不到位,对司值班员、列检人员违规行为监督管理不力,对安全制度落实不到位,对事故的发生负有直接管理责任,给予行政撤职处分。
        (4)某,铁管处南站当班列检员。未严格执行《车站工作细则》第34 条第2 款:试风不少于3 次的规定,仅发出两次试风信号。违反《铁路技术管理规程》第198 条的规定,在甩车后未提出试风要求,属于违章作业。对事故的发生负有次要责任,给予行政记过处分。
        (5)徐某,铁管处南站支部书记。同站长共同负责管理工作,在工作中没有认真履行监督管理职责,对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理不力,致使本单位员工安全意识较差,执行规章制度不严格,对事故的发生负有直接管理责任,给予行政记过处分。
        (6)石某,铁管处南站站长,当天值班干部。违反铁管处《干部值班管理规定》,未能及时监督检查在岗人员工作情况。对司机、值班员、列检人员的违规行为监督检查不到位。对事故的发生负有直接管理责任,给予行政警告处分。
        (7)冯某,铁管处安监机动室主任。安全生产监督管理不到位,对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理不力。对事故的发生负有监督责任,给予行政警告处分。
        (8)施某,铁管处生产调度室主任。对车辆超轴现象监督、考核、管理不到位;对列车作业计划变更程序管理欠缺。对事故的发生负有管理责任,给予行政警告处分。
        (9)甄某,铁管处副处长。作为主管运输生产、安全生产的领导,对安全工作缺乏有效的监督检查。对安全工作落实不到位,员工安全意识不强的现象失察,职责管理失职,对事故发生负有主要管理责任,给予行政记大过处分。
        (10)何某,铁管处常务副处长。对安全工作重视不够,监督检查不力,致使基层单位管理不落实。对事故发生负有领导责任,给予行政警告处分。
        (11)王某,铁管处党委书记,主持全面工作。作为铁管处安全生产第一责任人,对安全工作重视不够,监督检查不力,致使基层单位管理不落实。对事故发生负有主要领导责任,给予撤消党内职务处分。
        (12)李某,石化公司副总工程师、安全总监兼安全质量环保处处长。对事故负有安全监督管理的领导责任,给予行政警告处分。