黄岛区“11·29”大连巨星船舶工程有限公司车辆伤害事故调查报告
2014年11月29日，大连巨星船舶工程有限公司在青岛北海船舶重工有限责任公司造船场地进行生产作业时，发生一起车辆伤害事故，导致1人死亡,直接经济损失90万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区质监分局、区总工会和薛家岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）发包单位概况
青岛北海船舶重工有限责任公司（以下简称“北船重工”），注册成立于2002年1月4日，法定代表人陈埥，注册地址青岛经济技术开发区漓江东路369号，注册资本188070万元，主要从事船舶制造、船舶修理、玻璃钢艇制造、玻璃钢制品制造、船用甲板机械制造安装、非标准机械设备制造、海上平台制造修理、金属机构桥架罐制造、机械加工、技术服务及售后服务。公司建立了安全管理制度和操作规程，成立了安全管理机构，开展了安全检查和隐患排查治理工作。
（二）承包单位概况
大连巨星船舶工程有限公司（以下简称“大连巨星公司”），注册成立于2011年6月20日，法定代表人许永强，注册地址辽宁省庄河市兰店乡兰店村，注册资本100万元，主要从事船舶分段制做与合龙，船舶舾装件制作与安装，船舶油漆、特涂，船舶管系制作安装等业务。公司在北船重工设置了一个40余人的生产项目部，项目部负责人刘永全根据北船重工的施工进度安排组织工人进行生产作业。项目部建立了部分安全管理制度和操作规程，但缺少叉车作业规程，未对叉车操作人员进行叉车作业培训。
（三）发承包情况
2014年4月25日，大连巨星公司与北船重工签订了《工程合作协议书》，由北船重工将船舶制造（修理）工程中的分段舾装、管系安装业务发包给大连巨星公司，大连巨星公司负责组织工人进行制造安装作业。根据船舶制造工艺，船体按分段制造完成后再进行整体组装。
事故车辆是一台厦门夏工牌5吨叉车，厂内机动车编号为鲁BA6020，该车于2014年4月4日经过了特种设备检测机构的检测，车辆所属单位为北船重工，大连巨星公司为使用单位，双方签订了《车辆借用协议》，协议约定大连巨星公司负责安排驾驶人员，并对车辆使用安全负责。叉车驾驶员为大连巨星公司职工，其持有质监部门颁发的操作资格证书。事故发生后，特种设备检测机构对出事叉车进行了检测，其性能符合相关要求。
（四）事故现场的基本情况
发生事故的地点位于北船重工总组场地25万吨9号船103S段。 25万吨9号船103S分段处于正放位置，属于机舱右舷下平台区域总组段。其分段长28米、宽18米、高3米，总吨位468吨，舱内进料口高1.5米，在进料口处有一焊接在上顶板的电缆桥架立柱垂直向下，立柱距离地面1.3米。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2014年11月29日8时40分许，大连巨星公司安全员（具有安监部门颁发的安全资格证）兼叉车司机赵永军从北船重工借用了鲁BA6020叉车，准备到北船重工总组场地25万吨9号船103S段作业区附近叉运一筐（长约2.4米、宽1.8米、高1米，重约1吨）管系安装件，在其将货物运送到103S段船体旁边时，因船体进料口较小叉车无法进入舱内，管件筐就被放在进料口立柱下面（立柱离地面约1.3米）。因筐内的管件不便取出，大连巨星管系安装班班长孙同宝就要求赵永军用叉车的叉尖把管件筐向舱内推一推。8时50分许赵永军调整好车辆，孙同宝站在叉车和管件筐之间指挥叉车向前推进（立柱遮挡了驾驶人员的视线），在管件筐向前移动了约1米左右，叉车的货架离立柱约50公分时（此时孙同宝位于立柱和叉车之间），孙同宝的安全帽系带被立柱上的电缆支架挂住，致使整个身体无法及时脱离（避开）险区，前行的叉车刹车不及，将孙同宝挤在货架和立柱之间造成重伤，在附近工作的薛喜祥看见后，赶紧拨打了“120”电话，并把事故情况向公司项目经理刘永全进行了报告。接到报告后，刘永全安排一辆轿车将孙同宝拉到北船重工中门，在“120”救护车到达后将其转入救护车送往西海岸医疗中心进行救治，15时许，孙同宝经抢救无效死亡。