黄岛区“8·5”青岛成邦船舶工程有限公司车辆伤害事故调查报告
2014年8月5日，青岛成邦船舶工程有限公司在黄岛区青岛北海船舶重工有限责任公司2号船坞进行清砂作业时，发生一起车辆伤害事故，致1人死亡。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、薛家岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）发包单位概况
青岛北海船舶重工有限责任公司（以下简称“北船重工”），注册成立于2002年1月4日，法定代表人陈埥，注册地址青岛经济技术开发区漓江东路369号，注册资本188070万元。主要从事船舶制造、船舶修理、玻璃钢艇制造、玻璃钢制品制造、船用甲板机械制造安装、非标准机械设备制造、海上平台制造修理、金属机构桥架罐制造、机械加工、技术服务及售后服务。
（二）承包方情况
青岛成邦船舶工程有限公司（以下简称“成邦船舶公司”），注册成立于2010年3月4日，法定代表人张成邦，总经理张成建，注册地址青岛经济技术开发区长江东路359号1074室，注册资本180万元。主要从事船舶工程施工、海洋工程施工、钢结构工程施工、脚手架工程施工、涂装工程施工、市政工程施工、公路工程施工、装饰装潢工程施工、铜渣砂的加工与销售、机械设备租赁维修、保洁服务（不含高处作业）、销售船舶设备及钢材电子产品,此次事故是成邦船舶公司在做船坞保洁时发生的。公司建立了相关安全管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，在施工前对从业人员进行了技术交底，并按照北船重工的要求对从业人员开展了经常性安全教育培训。
（三）发承包情况
成邦船舶公司系北船重工外协单位，主要负责涂装工程施工和保洁服务。双方签订了《承包合同》、《工程合作协议书》、《工程承包服务商安全生产管理规定》等协议，协议约定北船重工有权对成邦船舶公司施工现场和落实施工组织计划的情况进行监督检查，成邦船舶公司按照北船重工施工组织计划组织施工，并负责施工现场工期、安全、质量、环境等问题。北船重工提供了《装载机操作规程》、《坞内作业操作规程》及技术交底等资料，对成邦船舶公司进厂员工进行了安全教育培训，每天都有安全管理人员对生产现场进行安全检查,发现安全隐患及时提出整改,并依据公司规定对相关责任人员进行经济处罚，以督促整改。
（四）事故现场的基本情况
2#坞主尺度长405米、宽58米、深13.1米，呈南北走向， 2#坞坞墩个数大约为750个 (小龙骨墩与大龙骨墩总数)， 一般200米左右的船舶进坞，需用坞墩大约为400多个，最多剩余坞墩不超过300个，特殊船舶除外，剩余坞墩基本上摆放在坞南北两端区域，不影响施工作业。发生事故的船坞没有船舶停放，为敞开式宽阔区域，坞墩就摆放在船坞西侧，靠近西侧排水沟处。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2014年8月5日9时许，成邦船舶公司领班杨茂增安排本单位从业人员赵西清等7人到北船重工修船区2号坞内清理水沟里的沉砂（打磨船锈、油漆的铜矿砂）。北船重工修船区2号坞呈南北走向，西侧为坞墙，坞墙底部有水沟（宽0.5米，深0.5米），毗邻水沟东侧沿南北向放置了两列靠在一起的坞墩（坞墩底部为梯形，上部为长方体，顶部放着枕木，长1.8米，高1.8米，底部宽0.6米，顶部宽0.4米，重约3吨，类似于道路中央隔离墩）。按照工作程序，他们先把船坞墙底水沟上的水箅子打开，用铁锨把沟内的沉砂挖出装进装载机的铲斗里，然后装载机将沉砂装进翻斗车内运走。李长圣等四人一组在船坞东侧，赵西清、岳忠、邵世余一组在船坞西侧，两组各配一辆装载机。下午13时许，赵西清、岳忠、邵世余与装载机司机刘俊健在船坞西侧开始进行清理沉砂作业，15时许，装载机铲斗装满后，刘俊健驾驶装载机（驾驶员及装载机均属于成邦船舶）将沉砂送到集中地点卸下，在回来的路上装载机铲斗撞到了放在沟旁的外侧坞墩，外侧坞墩撞击内侧坞墩，导致内侧坞墩歪倒，将正在水沟内清理沉砂的赵西清头部挤在坞墩和坞墙之间，头部严重变形。岳忠、邵世余看见后大喊 “出事了”，杨茂增听见岳忠、邵世余喊声，赶到现场，并拨打了“110”报警电话，“110”民警到场后确认赵西清当场死亡。在相关部门现场取证结束后，由北船重工调来一台叉车将坞墩移开，把赵西清的尸体抬出。
（二）现场处置情况
接“110”通知后，区政府党组成员刘元玉，开发区公安分局、区安全监管局、薛家岛街道办事处等部门和单位有关负责人及工作人员也及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。开发区公安分局依法对现场人员杨茂增、刘俊健、邵世余等进行了传唤和调查询问。区安全监管局依法对成邦船舶下达了《现场处理措施决定书》，责令其停止作业。
（三）善后工作
事故发生后，区政府责成北船重工、成邦船舶公司做好死者善后和家属安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约90万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
刘俊健作为装载机驾驶员，在驾驶装载机清运沉砂的过程中，因其观察不周，操作不当，使装载机铲斗撞到了坞墩，坞墩歪倒后将赵西清砸伤致死。刘俊健的过失行为是导致事故发生地直接原因。
（二）间接原因
1、成邦船舶公司安全生产组织不力，对施工现场存在危险危害因素辨识不清，对装载机在作业区域运行可能会出现撞击坞墩造成人员伤亡的安全隐患排查不到位，致使事故发生。
2、成邦船舶公司《装载机安全技术操作规程》中没有装载机在船坞作业与周围障碍物应保持足够安全距离的规定，使装载机操作人员在没有详细规定的情况下随意操作。
（三）事故性质
经事故调查组认定，该事故是一起因从业人员不当操作导致生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、刘俊健的过失操作行为导致了赵西清死亡事故发生，其对事故发生负有直接责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2、成邦船舶公司对从业人员安全教育培训不到位、安全生产组织不力，对事故的发生负有重要责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，对其处予罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。
3、成邦船舶公司总经理张成建没有根据生产作业场所的具体情况制定完善的规章制度和操作规程，且对作业现场存在的安全隐患排查不力，其对事故发生负有领导责任，建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定，对其处予上一年年收入30%的罚款。
六、今后防范措施和整改措施
成邦船舶公司要严格落实企业安全生产主体责任，制定完善的《装载机安全技术操作规程》，对每个生产作业场所进行的危险因素辨识，并根据辨识情况制定切实可行的作业方案，并教育督促从业人员严格落实；公司要安排足够的力量开展经常性安全检查活动，全面排查安全隐患，切实提高公司的安全管理水平，以杜绝事故的再次发生。
北船重工要加强对外协单位的安全管理，在安全管理协议中明确各自的安全管理职责,督促外协企业落实安全生产相关法律规定，建立完善的安全管理制度和操作规程，夯实安全工作基础。
黄岛区“8·5”青岛成邦船舶工程有限公司
车辆伤害事故调查组
2014年11月11日