某石油管理局第一钻井工程公司 “5·7”物体打击事故
2005年5月7日6时45分,某石油管理局第一钻井工程公司钻前工程分公司,在廊坊市广阳区州16-52X井井场进行井架基础、底座的拆卸、装车和基础回收作业过程中发生一起死亡1人、经济损失50000元的较大生产安全事故。
一、事故经过
第一钻井工程公司主要以石油、天然气勘探开发及钻井工程施工为主,兼营土方工程施工及钻井泥浆液制造。所属钻前工程分公司,主要负责井架安装、水电安装、土方工程、井队搬迁等开钻前的准备工作。
该钻井工程公司50518钻井队负责州16-52X井施工,该井于2005年4月24日一开,5月5日完井电测,从5月6日上午8时开始,由钻井队和钻前工程分公司拆设备做搬迁准备,5月6日下午,冀中项目组生产会安排钻井队、钻前工程分公司等单位从5月7日早6时30分开始进行设备搬迁,明确由钻前工程分公司负责钻井队井架底座、底座基础、生活区营房和井场外围设备拆装。钻前工程分公司在5月6日下午16时召开生产会,安排安装队参加搬迁作业。安装队副队长苏某安排(因队长在二连项目组工作,苏某主持本队生产工作),由苏某带领鄢某(安装工)、李某(基础工)、郭某(基础工)到州16-52X井。
5月7日6时20分,苏某带领鄢某、李某和郭某到达州16-52X井,苏某、鄢某负责井架底座钻机大梁(重量4371千克)的拆卸,李某、郭某负责井架基础的回收。华北石油管理局运输公司九大队吊车司机孙某,把吊车(加腾40吨,车牌冀R03340)摆放在井架底座右前方配合作业。6时30分,苏某用钢丝绳套将井架底座钻机副梁挂好,把固定钻机副梁的销子砸掉后,由25吨吊车吊装到卡车上运走,接着鄢某把另两个钢丝绳套挂在40吨吊车的副钩上,并送到井架底座钻机大梁的上方,由苏某将钢丝绳套穿过钻机大梁挂在吊车的副钩上,指挥吊车把钢丝绳套绷紧后,苏某开始用大锤砸钻机大梁固定销子,砸掉左侧4个销子后,接着砸右侧4个销子,在砸最后一个销子——右侧前上端销子时,销子退到固定销孔内卸不下来,就用垫锤垫上顶固定销子,鄢某站在钻台底座下部用手举着垫锤,苏某站在右侧井架底座的空档处,用大锤砸垫锤顶固定销子,当固定销子被顶出后,垫锤卡在销子孔内,苏某站在右侧井架底座的空档处,指挥吊车司机孙某上提、下放吊钩活动钻机大梁,垫锤没有掉下来,苏某又指挥吊车司机孙某扬扒杆活动钻机大梁,垫锤仍未掉下,6时45分,苏某再次指挥吊车司机孙某起点吊钩活动钻机大梁,吊车司机孙某上提吊钩力量过大,将卡在销子孔内的垫锤挤出后,钻机大梁猛地被吊起来并成弧线向西偏南方向摆去,将苏某挤在钻台加高铺台内侧边沿上,造成苏某腹部受伤,经抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
1、吊车扬扒杆之后没有调整扒杆角度就上提吊钩,造成吊钩对吊物的斜拉,在垫锤被挤出、钻机大梁被起吊时,钻机大梁以比较快的速度成弧线向吊车扒杆方向摆动,将处于吊车扒杆左前方、吊物右侧的苏某挤在钻台铺台上。
2、苏某在指挥吊车时,没有识别出吊物受斜拉后向自身方向摆动的风险。
3、吊车司机孙某未按起重作业安全操作规程操作。在上提吊钩时操作不慎,上提力量过大,使钻机大梁猛地被吊起来,以比较快的速度摆动。
(二)间接原因
1、钻前工程分公司安装队副队长苏某在施工作业前,没有认真、详细地向职工进行施工内容、安全措施交底,对施工作业现场的吊车指挥、安全监督等分工不明确,苏某边指挥吊车边进行其它作业,作业秩序混乱。
2、第一钻井工程公司HSE作业文件《起重机械安全管理规定》中,明确规定特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证,方可上岗作业。苏某未经有资质的机构进行专门培训,未取得特种设备作业人员证,缺乏在特殊情况下的避险能力,对起吊作业中存在的危险因素没有识别出来,未采取有效预防措施。
(三)管理原因
1、第一钻井工程公司及其钻前工程分公司安全监督管理部门,虽然对本单位起重作业指挥进行了规范,明确了起重作业专人指挥,但是,未严格按照“特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证,方可上岗作业”的规定进行管理。对落实《起重机械安全管理规定》监督不到位。
2、该管理局运输公司及其九大队安全监督管理部门,对吊车司机执行安全操作规程的监督不到位。