张家口市富贵鸟矿业有限公司三起瞒报事故调查报告
2013年5月23日，接到省安监局转国家安监总局要求核查张家口市富贵鸟矿业有限公司在4月25日左右发生重大井下塌方事故，造成30人死亡的举报。张家口市委、市政府领导对此高度重视，立即责成有关部门进行核查，核查组通过查阅企业相关资料，询问当事人，聘请技术专家勘验现场，派人赴湖北竹山县、陕西镇坪县核查当班作业人员等方式进行了大量艰苦细致的调查取证和比对工作。查实张家口市富贵鸟矿业有限公司在4月19日至4月26日期间相继发生3起事故，造成4人死亡，直接经济损失约700万元。事故发生后，事故单位未向当地安监部门和政府有关部门报告，瞒报属实。
5月26日，张家口市人民政府成立了由市安监局局长谢海峰任组长，怀安县人民政府县长王富永任副组长，市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。下设综合组、管理组、技术组同时开展工作。通过进一步勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过、原因和瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任单位和责任人提出了处理建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
张家口市富贵鸟矿业有限公司（以下简称富贵鸟公司）成立于2007年9月，注册资本1000万元，全部由福建省富贵鸟矿业集团有限公司（民营公司）以货币形式出资，为福建省富贵鸟矿业集团有限公司的全资子公司。法人代表陈贵由福建省富贵鸟矿业集团有限公司聘任，全面负责富贵鸟公司日常生产经营管理工作，为该公司安全生产第一责任人。
该公司位于怀安县王虎屯乡寺沟村西南5.0km处，为独立法人单位，工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证及主要负责人、安全管理人员安全资格证齐全有效。现有职工148人，设有综合部、生产部、财务部、安全科及六个生产班组。安全科配备3名专职安全管理人员，负责公司安全生产管理工作。
该公司为采选一体企业，设计规模为年产铁矿石50万吨，年产铁精粉17万吨。矿山开采系统分为地下开采和露天开采两个系统，共有5个生产班组。其中地下开采为生产六组和生产九组，露天开采为生产A组、生产二组、生产七组。选厂由公司直接组织生产。
该公司资产总额22650万元，净资产19440万元。2012年采矿30万吨，生产精粉15万吨，实现销售收入12422万元，上缴税金6509万元，实现利润3852万元。
发生事故的地下开采生产六组和生产九组承包人李德红、朱仕富借用陕西紫阳兴海井巷施工队（未按规定在怀安县安监局备案，该施工队已于2013年5月注销）资质分别与富贵鸟公司签订承包合同，每年签订一次，2013年未签订承包合同。生产六组和生产九组分别有职工人27人和19人，大部分为湖北十堰和陕西安康人，平时每班下井人数10-18人，每个工作面安排2名凿岩工作业。
地下生产系统开拓方式为平硐--斜井联合开拓方式，采矿方法为浅孔留矿法，通风方式为两翼对角式通风，矿区内矿体及围岩硬度较大，但节理裂隙较发育，水文地质条件简单。
二、事故发生经过及救援情况
（一）“4.19”事故。
2013年4月19日晚8时左右，生产九组坑口1625中段脉外运输平巷掘进工作面，作业人员朱仕平、王从友、阮守国、向系平正在进行巷道支护作业，朱仕平开铲车，阮守国和向系平站在铲斗上进行支护作业，王从友从地面向铲斗上递材料，在此过程中巷道顶板浮石冒落，砸中王从友肩颈部，王从友受伤跌倒。随后阮守国和向系平将伤者抬上铲斗，运出坑口。朱仕富和朱仕平用面包车将伤者送往解放军251医院，途中王从友伤情恶化，又将伤者转到120急救车上后送到解放军251医院，经抢救无效于20日凌晨4点死亡。
（二）“4.21”事故。
2013年4月21日早8点左右，生产九组承包人朱仕富安排朱仕平、阮守国、李光彩、向系平清理“4?19”事故现场。在清理现场过程中又发生顶板浮石冒落，砸中向系平后背。朱仕平和阮守国将伤者抬上铲斗，运出坑口。朱仕富驾车将受伤较严重的向系平送往张家口市第二医院。经医生检查已无生命体征迹象，确认到达医院之前死亡。
（三）“4.26”事故。
2013年4月26日上午10点左右，生产六组坑口1575中段15#测点0#穿脉探巷掌子面，谢刚和张永华在凿岩作业时发生冒顶事故，二人被冒顶石块砸伤。正在井下巡查的李德红和梁军听到有人呼救，跑过去看到张永华卧靠在巷壁上，谢刚躺倒地上。梁军赶忙招呼正在巷内修路的柯贤地开铲车过来将两名伤者运出坑口。生产六组承包人李德红驾车和梁军、张永军一同将伤者送往解放军251医院，经抢救无效，两名伤者于当天下午先后死亡。
三、事故瞒报情况
“4.19”事故和“4.21”事故发生后，生产九组承包人朱仕富均给公司安全科长黄继红打电话，让其帮助联系医院，黄继红及时将事故情况向公司主要负责人陈贵进行了报告。企业未向安监部门和政府有关部门报告。
“4.26”事故发生后，生产六组承包人李德红怕受到富贵鸟公司罚款，未向公司报告事故。
四、事故造成的人员伤亡
人员伤亡情况：
1、王从友，男，45岁，陕西省镇坪县华坪镇尖山坪村人，身份证号61242819680425151X。富贵鸟公司生产九组凿岩工。
2、向系平，男，44岁，陕西省镇坪县华坪镇尖山坪村人，身份证号61242819691028151X。富贵鸟公司生产九组凿岩工。
3、张永华，男，40岁，湖北省十堰市竹山县双台乡花元村人，身份证号422624197301034411。富贵鸟公司生产六组凿岩工；
4、谢刚，男，36岁，湖北省十堰市竹山县双台乡花元村人，身份证号420323197712194415。市富贵鸟公司生产六组凿岩工。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因。
1、“4.19”事故：由于作业前巷道顶板排险检橇浮石不彻底，违章冒险进行支护作业。在支护作业过程中，顶板浮石冒落，直接砸中王从友肩颈部，经抢救无效死亡。
2、“4.21”事故：由于清理现场前巷道顶板排险检橇浮石不彻底，违章冒险进行清理作业。在清理作业过程中，顶板浮石冒落，直接砸中向系平背部，导致向系平死亡。
3、“4.26”事故：由于谢刚和张永华二人在掌子面进行凿岩作业前，顶板排险检橇不彻底，违章冒险进行凿岩作业。在凿岩过程中，顶板浮石冒落，砸伤谢刚和张永华，经抢救无效死亡。
（二）间接原因。
1、“4.19”事故。
（1）事故发生地点安全隐患排查不到位，不彻底，支护作业过程中“敲帮问顶”工作做的不仔细,没有安全监护人员进行现场监护。
（2）企业从业人员安全教育、培训不到位。支护作业人员未取得金属非金属矿山支柱特种作业资格证，没有进行过大断面支护作业的专项安全培训，没有支护作业的安全防范措施和要求，仅凭支护人员的经验进行支护作业。
（3）企业安全管理现状较差。企业以包带管，监管不到位，领导带班下井制度不落实，“安全避险六大系统”中监控和人员定位系统使用不正常，故障维修不及时。
2、“4.21”事故。
（1）发生第一起事故后，不上报、不在企业内部通报、不分析原因、不总结吸取教训、不进行彻底排查隐患，冒然派人到出事现场进行清理现场。
（2）企业没有进行岗前安全教育、安全管理方面存在缺陷。
（3）同一地点第二次发生事故，“敲帮问顶”工作做的不仔细。对事故发生地点，安全隐患排查不到位，不彻底，同时作业人员进行清理现场过程中没有安全监护人员进行现场监护，
3、“4.26”事故。
（1）作业现场没有安排专人进行安全监护，“敲帮问顶”工作做的不彻底，隐患排查不细致。