油田钻井作业死亡事故
某石油管理局塔里木钻井工程公司60158钻井队，于2005年9月6日20时50分，在新疆巴音郭楞州轮台县轮南镇塔里木油田LN631井钻井作业过程中，发生一起死亡1人、经济损失71000元的较大生产安全事故。
一、事故经过
该管理局塔里木钻井工程公司成立于1998年，驻新疆库尔勒市，从事钻井、测试、试油、等勘探技术服务的综合性施工单位。60158钻井队，1989年进疆参加塔里木石油勘探开发会战，塔里木钻井工程公司成立后划归该公司所属。
60158钻井队以总承包方式承钻LN631井，该井于2005年6月20日一开，6月26日二开，8月28日8时30分钻至井深5778米中完，然后进行中完作业(电测、通井、下套管)，9月6日6时30分下完7〞套管(套管下深5776.14米)，于14时10分一级固井完，关井蹩压候凝至18时，19时15分投开孔塞，打开二级循环孔，开始循环泥浆，为二级固井做准备。
9月6日上午，60158队平台经理韩某、副经理敬某参加了“白班”(10时至22时班)的班前会，会前韩某了解到，一级固井后，二级固井要在9月7日才能进行，候凝时间较长，便在会上安排生产班利用候凝时间，先拆封井器的连接螺丝(对角剩4棵)，然后进行甩钻具作业。
19时20分，平台副经理敬某通知当班司钻田某，吃完晚饭后开始甩钻具。之后，敬某和当班其他人回去吃饭，田某留在钻台继续循环泥浆。
20时，敬某带人回到井场，上钻台后和内钳工刘某(临时合同工)一起，将钻杆提丝拧在坡道的固井用5″钻杆立柱上单根母接头上，井架工张某(临时合同工)操作气动绞车将立柱提起，在最后一个单根接近坡道时，敬某替换张某操作气动绞车将立柱提起，并放入猫头前面的转盘加宽台的观察孔内，司钻田某操作液压大钳卸扣，20时45分甩完该柱钻杆。田某准备回营房吃饭，临走时，在钻台上叮嘱副司钻孟某“千万不要用气动绞车甩加重钻杆”，孟反问“为什么”，田说：“加重钻杆太重，韩某经理在走的时候，也交代不能用气动绞车甩”(韩某于14时50分左右离开井队到轮南前指开会)。然后，田某下钻台回营房吃饭。
在钻台上的平台副经理敬某安排内钳工刘某操作气动绞车空负荷上提气动绞车吊钩和提丝到二层台，在接近二层平台时，刘某看到气动绞车滚筒的钢丝绳缠绕较乱，内心有些害怕，停止了操作，敬某便又让内钳工尹某(临时合同工)过去操作。这时，由于气动绞车天滑轮两端的钢丝绳重量不平衡，在重力的作用下，吊钩带着提丝快速上行，卡到固定在天车下面井架横梁上的气动绞车天滑轮槽内，由于卡的太紧，井架工张某一人难以拉出来，于是，刘某到二层台协助张某将吊钩拉下来，下放过二层平台，准备用吊卡提立柱，站在钻台上的敬某示意不要下放吊钩，并要求将提丝拧在5″加重钻杆立柱上，刘某和张某将提丝拧紧后，敬某让尹某操作气动绞车上提，尹看到气动绞车滚筒的钢丝绳缠的太乱，就说：“钢丝绳没有排齐，又乱，危险，不要这样操作了”。敬某说：“慢慢提”。尹某提起后在向转盘加宽台观察孔内下放时，看到滚筒的钢丝绳缠绕挤压，难于下放，又说：“这样不能再放，振动太大，加重钻杆又太重”。敬又要求尹某继续下放，在下单根下放出转盘加宽台面下2米时，滚筒上缠绕松弛的一段钢丝绳突然释放，下冲位移近2米，20时50分，在下单根下放出转盘加宽台面下5米左右时，滚筒钢丝绳出现第二次释放，随即将固定天滑轮的两股15.9mm钢丝绳拉断，滑轮落下后，砸在站在八参数仪右侧的副司钻孟某的背部，送医院抢救无效于9月7日1时30分死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
1、违章指挥，冒险蛮干。在固井施工未完、井口安装有2米多高的水泥头、水龙带接在水泥头上仍在循环泥浆的情况下，井队干部违章指挥生产，用气动绞车代替游车提钻杆立柱进行甩钻具作业，违反了《石油钻井作业操作规范与管理》甩钻具工作程序“司钻上提吊卡到二层台，井架工扣好吊卡，上提钻具放入小鼠洞，用液压大钳卸扣”的规定。
2、气动绞车钢丝绳排绳松乱，致使瞬间过载，钢丝绳被拉断。在用气动绞车上提空载吊钩时，气动绞车滚筒钢丝绳缠绕松乱，当提起钻杆立柱下放时，在负载作用下，松乱的滚筒钢丝绳被突然绷紧，瞬间过载，将固定气动绞车天滑轮的钢丝绳拉断。
3、当班人员未能拒绝违章指挥。在开始甩钻具时，从副司钻到井架工、气动绞车操作人员，都认为利用这种方式甩钻具不安全，但没有行使拒绝违章指挥的权利，顺应了违章指挥、冒险操作。
(二)间接原因
1、设备存在缺陷。一是用钢丝绳固定气动绞车天滑轮，不如用销子固定牢靠。目前新钻机都用销子固定天滑轮，而且都焊有销座。如果是这种固定方式，就不会发生天滑轮坠落事故。
2、该队使用的气动绞车，排绳装置排绳效果差，在吊钩空载时，排绳松乱。如果排绳整齐，就不会出现钢丝绳瞬间过载被拉断问题。
(三)管理原因
1、该钻井工程公司领导层，对60158钻井队在设施的完整性和改变工序作业方面存在的问题，深入调查研究、监督管理不够。
2、操作人员安全意识不强，在工作场所出现险情后，缺乏应有的紧急避险能力。
三、事故教训及防范措施
(一)事故教训
1、在没有进行充分的研究分析，不能确保安全生产的情况下，不能随意改变生产工艺或工序。按照钻井施工工艺流程，甩钻具要在完成固井施工后，利用游车提立柱，但平台经理韩某，却在条件不具备的情况下，错误地做出了甩钻具的决定。当时，井口是带压循环的水泥头，大鼠洞有方钻杆和水龙头，左右两侧钻杆盒内是5700多米的5″钻杆，致使操作人员在工作面狭窄，无法保证安全的情况下进行甩钻具作业，可以说风险重重，发生事故有必然性。由于发生了事故，影响施工作业速度，教训十分深刻。
2、违章指挥等于杀人。在甩钻具开始后，先后出现了气动绞车钢丝绳缠绕松乱、吊钩卡在天滑轮内、下放立柱时钢丝绳突然释放等危险因素，如果在这些因素出现后，立即停止这种作业方式，事故是可以避免的，但平台副经理敬某却不听劝说，执意违章指挥，最终导致了事故发生，这一惨痛教训，值得每一个干部尤其是生产组织者引以为戒。
3、遇到基层干部违章指挥时，职工要勇于阻止和拒绝，以保护自己的生存权力。《安全生产法》规定：从业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。在作业过程中，面对出现的多次险情，所有人员都顺应、放纵了违章指挥，没能运用法律赋予的权利，来保证自己的生命安全，付出了沉痛代价。这一教训，对每一名职工都有现实的教育意义。
(二)防范措施
1、完善技术措施，提高本质安全水平。认真整改气动绞车存在的问题，充分用好现有排绳装置，逐步更新配备具有良好排绳装置的气动或液动绞车。对天滑轮的固定情况进行检查，具备改造条件的，改造为销子固定，采用钢丝绳固定的，采取可靠的加固措施。加强对其它各种保险绳、保险销、保险阀等安全设施的检查，细化检查内容，明确检查频次，发现问题及时整改，保证设施的完整性。
2、完善管理措施，深入落实安全生产责任制。各项施工作业必须严格按照规定的生产工艺流程或工序过程进行，并严密组织实施，禁止随意改变生产工艺、工序或规定的生产环节，需要改进工艺、改变工序的，需经二级单位有关领导审核并签字批准。加大对事故单位和有关责任人的处罚力度，增强搞好安全生产的责任感。
3、进一步加强基础工作，提高全员的自我防护能力。各单位都要引以为戒，重新审视本单位的生产工艺过程和安全操作规范，对于HSE体系文件没有涵盖的，要进行细化、补充、完善，切实做到每一个过程都有安全要求，每一步操作都有安全规范。加强岗位安全操作技能、风险识别和紧急避险教育，使每一位操作者清楚本岗位、本单位的作业风险，进一步增强安全意识和紧急避险能力，努力做到“三不伤害”。加强职工的自我保护意识教育，鼓励、支持他们拒绝违章指挥、强令冒险作业，并主动向有关部门举报，构筑牢固的反违章防线。
4、切实加强施工作业全过程的安全生产监督。按照上级要求，根据市场分布和施工作业任务量，配齐安全监督人员。安全监督人员要认真履行监督职责，积极有效地开展安全监督工作。钻井队设备拆甩、搬迁、安装及其他关键工序作业，必须有专职安全监督人员现场监督，没有监督不得开工。通过全过程的、有效的安全监督，及时纠正风险作业过程中的违章指挥和违章操作行为，努力实现安全生产。