炼钢厂2008年“10.27”烟道渣块坠落致人死亡事故

1、事故简要经过
　　2009年10月27日，某公司有限责任公司炼钢厂点检作业区将检修任务单安排到检修作业区，7点40分在检修作业区早会上检修作业长赵某将9#转炉相关检修任务安排给维修工长江某，8点在班组早会上江某将9#转炉维修工作包括“支撑螺栓处理松动挤炉活动烟罩环管夹故补焊”在内的工作安排给9#转炉维修组组长夏某，并将安全注意事项对其进行交代。9点30分夏某带领组员开始检修工作，16点前检修工作结束。在给除尘烟道试水时发现，烟道内冷却水管漏水，江某安排曹某、李某带手电筒上去察看漏点情况及烟道内是否有渣子，经过察看后，向江某汇报，烟道内没有渣子但有3处漏点需要焊接。16点25分左右，曹某、王某、李某三人上到炉上去焊接漏点，16点35分从烟道内落下一块重约25公斤的堆积形成的渣块，砸到曹某头部，将曹某砸倒，现场人员立即上报炼钢厂领导及公司领导，炼钢厂厂长立即找来救护车将曹某送往市第二医院救治，到达医院时，人已经死亡。
2、事故原因分析
直接原因
　　除尘烟道高约17米，且5米处有弯曲地方，由于整天生产过程中喷溅在烟道内的热渣，日积月累堆积成一块物，当停炉检修后，在通过冷却水时，热渣堆积物逐渐冷却，热胀冷缩原理导致粘连不牢固，在作业人员对现场再三进行确认后，没有发现悬挂物的存在，于是开始焊接，此时粘连已经不牢固的渣块掉落，导致事故发生，所以烟道的自然状态不便于进行彻底的安全确认是事故发生的直接原因。
间接原因
　　（1）、炼钢厂危险源辨识还不到位，表现在虽然已对表面情况进行确认，但还没有对烟道深层次弯曲地方进行有效确认，没有考虑到此处可能存在隐患。
　　（2）、已经制定出的检修烟道使用的SJP（安全工作程序），在具体细节上还有漏洞，还不够完善，只是由组长组织了传达、学习，现场负责人签字还没有真正落实。
3、事故教训与启示(或预防措施)
　　（1）、某公司有限责任公司要深刻吸取这起事故教训，对本单位危险源再次进行全面、系统梳理，对每一道生产工序细致考虑，对辨识出的危险源编制有针对性的管控措施，梳理后建立危险源辨识台帐，为安全工作打下坚实基础。
　　（2）、某公司有限责任公司需立即组织一次全厂检修安全培训，培训主要针对各检修班长以上负责人，内容应包含安全确认制度，停电挂牌制度、安全互保制度等各项检修安全制度，公司近期发生的各类检修事故案例，危险源辨识相关知识、SJP（安全工作程序）知识、等，通过培训增强各级主管安全生产相关技能及安全责任心，然后通过各级主管对所辖区域员工的安全教育，增强检修员工岗位安全技能、安全防护意识及危险源识别能力，有效遏制检修类事故发生。
　　（3）、某公司有限责任公司炼钢厂检修作业区要加强在检修操作前的安全确认，由专责点检员和维检工长共同检查确认，在人的视线和手电筒照射范围内确认无异物的情况下，对上方看不到的部位，通过将烟道上方开设检查孔，对烟道拐脖处进行观察，发现烟道内存在沾渣，处理干净后方可操作。同时对检修项目的SJP程序的落实、签字确认。
　　（4）、炼钢厂要强化转炉操作人员的操作水平，减少转炉喷溅情况的发生，控制粘挂的量的堆积。