江津区四面山“3·29”较大道路交通事故调查报告
2019年3月29日22时2分许，渝BT3189号重型自卸车行驶至重庆市江津区四面山景区内观音岩路段时发生一起道路交通事故，导致车内3人死亡，车辆及路产受损，直接经济损失300余万元。
重庆市应急管理局接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由重庆市应急管理局牵头，市公安局交巡警总队、江津区纪委监委、区应急局、区公安局、区交通局、区总工会派员参加的“江津区四面山‘3·29’较大道路交通事故调查组”（以下简称调查组）。
调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆驾驶人及乘车人信息
1. 驾驶人，肖某，男，35岁，渝BT3189号车驾驶人，住址：重庆市……，准驾车型B2E。初次领证日期：2010年3月31日，事故中受伤送医院途中抢救无效死亡。
2. 乘车人，刘某财，随车搬运工，男，65岁，身份证号：X，住址：重庆市……，事故中受伤送医院途中抢救无效死亡。
3. 乘车人，刘某发，随车搬运工，男，52岁，身份证号：X，住址：重庆市……，事故中受伤送医院途中抢救无效死亡。
（二）事故车辆信息
渝BT3189号重型自卸车，品牌型号：十通牌STQ3314L16Y4B14，车辆识别代号：LS3T3EH69F0009465，发动机号：1615C023398；车辆所有人：重庆市雄盛运输有限责任公司长寿分公司，登记住址：重庆市长寿区川维援建路12号；初次登记：2015年7月7日，检验有效截止：2019年7月，车辆状态：正常。该车在本起事故发生时装载水泥，核载16040千克，实载21000千克。
（三）事故责任单位信息
重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司，成立于2009年10月，法定代表人：周某；社会信用代码：915001569659159X7，登记地址：重庆市长寿区川维援建路12号，实际经营地址：重庆市江津区李市镇骑龙村2组；公司经营性质：普通货运（挂靠经营）；现有重、中型车辆货车320余台，小型货车200余台，专职安全管理人员5人，重、中型货车驾驶人320余人。
（四）事故路段基本情况
事故路段位于东经106°22′19″，北纬28°37′27″重庆市江津区四面山景区内部道路观音岩路段；该道路为景区道路，水泥路面，急弯陡坡（弯道半径28.4米，坡度5%），可行道宽5.84米；事发路段往飞龙庙方向左侧为山体，右侧为垂直距离50米的山崖（距事发后车辆摔停位置），安装有波形护栏防护；道路上施划有道路可行边沿线，设置有车辆注意动物的景区交通标志。事发天气：夜间，晴，无路灯照明。
（五）现场勘查情况
事故现场位于四面山景区道路四面山观音岩路段，现场勘查以景区标志杆（下行方向距碰坏护栏缺口处约18米处）为基准点，以景区道路可行线为基准线；该路段道路施划有白色可行线，无中心标线，全宽5.84米，连续弯道（半径28.4米）下坡（坡度5%，）；左侧为山体，山体与道路之间有排水沟，道路右侧为悬崖，悬崖一侧安装有波形防撞护栏；张家山方向为起点，距左侧边线2.67米有一条13.97米的轮胎压痕，重点在左侧山体，山体上有挂擦痕，挂擦痕相邻道路上有2.31米×1.32米的山体泥土散落物；以散落物边沿（就近处）为起点，有两条两段轮胎压痕，长分别为，16.82米、19.16米，终点在右侧波形防撞护栏；道路上至山体擦碰痕迹起始处有一条13.97米轮胎压印；右侧波形防撞护栏被撞开米的缺口，缺口下垂直高度50米处有渝BT3189号货车，车头朝下，车身变形、解体。
（六）检验、鉴定情况
1.经重庆市江津区公安道路交通事故司法鉴定中心对肖某、刘某财、刘某发等3名死者尸表检验(江津公交鉴（病理）[2019]第34号、35号、36号)证实，肖某、刘某财符合颅脑和胸部损伤死亡，刘某发符合颅脑损伤死亡。
2.经重庆市安心交通事故司法鉴定所对渝BT3189重型自卸车前照明装置及行驶、传动、转向和制动系统的安全技术性能鉴定（渝安心鉴[2019]车检鉴字第490号）证实，车前照明装置及行驶、传动、转向系统性能有效，行车制动装置第一、四轴失效，整车制动性能低，停车距离延长。
3.经重庆市公安局物证鉴定中心对肖某静脉血乙醇定性、定量检验（渝公鉴（乙醇）[2019]31431号）证实，检出乙醇，含量小于5.0mg/100mL。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
2019年3月29日22时2分许，肖某驾驶渝BT3189号重型自卸货车从綦江水泥厂装载水泥经綦江区进入江津区312省道，在江津区柏林镇搭载搬运工刘某财、刘某发2人，经马家坪进入四面山乡村道路，经四屏收费站进入四面山景区内部道路往飞龙庙方向行驶至观音岩路段处，车辆擦碰左侧山体后撞坏道路右侧护栏，坠落至右侧山崖边坡上，造成车上肖某、刘某财、刘某发3人受伤送医院途中死亡，车辆及波形护栏受损。
（二）事故应急处置情况
2019年3月29日22时3分许，江津区公安局接到报警称，四面山景区道路观音岩路段发生车辆坠落，有人员受伤的交通事故。江津区公安局即指派区交巡警支队调度指挥勤务五大队赶赴现场先期处置，民警于23时许到达现场，立即开展现场搜救、现场处置等工作；江津区交巡警支队分管领导率事故大队民警随即赶赴现场，开展现场应急救援、现场勘查、事故调查等工作。同时，协调消防、医疗、市政等应急联动部门开展联动，并将事故相关情况报告市交巡警总队和区局指挥中心。
接到事故报告后，江津区政府、区公安局和市交巡警总队相关领导率队赶赴现场，指导开展现场救援、现场固证、伤员救治、善后处置等工作。3月30日12时许，事故现场处置完毕，撤除现场，恢复交通。
江津区四面山镇、蔡家镇、区交巡警支队及相关单位和部门成立两个善后工作组，采取“一对一”方式分别接待安抚死者亲属，并对家属进行了事故处理程序及相关政策解释。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
肖某驾驶机件不符合技术标准且超载（核载16040千克，实载21000千克）机动车在下坡弯道行驶时，临危措施不当是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
通过对重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司安全管理情况的调查，认定本次事故的管理原因为重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司安全生产主体责任落实不到位。
1.车辆维护保养不到位。重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司未督促事故车辆渝BT3189号车按照《道路运输车辆技术管理规定》的要求定期进行二级维护保养。该车自2016年10月至事发时，未按照相关规定进行二级维护保养并报公司备案。导致该车长期处于“脱管”状态，车辆安全技术状态达不到要求，制动性能降低，安全隐患未能及时消除。
2.安全隐患排查不力。重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司未按照公司《2019年度安全生产检查工作计划》的规定开展路检路查工作，未对公司车辆的运行状况和从业人员作业行为进行检查。
3.未对车辆进行有效管理。重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司《从业人员安全管理制度》规定：“驾驶员不准驾驶不符合装载规定的车辆”。重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司未严格督促从业人员遵守本公司制定的管理制度，本次事故中肖某驾驶渝BT3189重型自卸货车存在严重超载行为（核载16040千克，实载21000千克）。
4. 安全教育培训不到位。重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第3号）要求对事故车辆渝BT3189号车肖某等驾驶人进行集中安全教育培训。经查，肖某2019年1月和3月均未参加公司的集中安全教育培训，公司也未对其补课，导致驾驶员安全意识淡薄。
（三）事故性质
通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。
四、事故暴露出的主要监管问题
调查组按照“四不放过”和“党政同责”的原则，对江津区四面山管理委员会、四面山旅游(集团)有限公司、江津区四面山镇人民政府等单位的履职情况进行了调查，暴露出的主要监管问题如下：
（一）江津区四面山旅游(集团)有限公司主体责任履行不到位。
江津区四面山管理委员会《关于进一步加强四面山景区非旅游人员和建筑材料运输车辆理出秩序管理的通知》明确规定：（一）建筑材料运输车辆进入景区大门，凭四面山镇、四屏镇规划建设环保办统一开出的货运车辆通行单进入。（二）严格按照通行单上注明的货物种类、重量、车牌号码、进入日期、司机联系电话等内容进行审核，不能私自涂改，一经发现，此车辆通行单作废。（三）货运车辆进入景区时必须过磅称重量，货物和车辆自重总质量不行超过25吨。如遇抢险等特殊情况，须由管委会主要负责人特批。（四）景区大门工作人员需认真核对货物、重量、车牌号码、进入日期等是否与货运车辆通行单上的内容一致，不一致的一律不予放行。
经调查，本次事故车辆渝BT3189重型自卸货车存在严重超载行为（核载16040千克，实载21000千克）。景区东门工作人员未对该车进行过磅称重，未认真核对货物、重量、车牌号码、进入日期便放行，导致该车辆在刹车状况不良的情况下，严重超载在坡陡弯急的景区道路上行驶，酿成事故。
（二）江津区四面山管理委员会对四面山景区安全管理不到位。
江津区委、区政府于2014年12月22日印发《关于四面山镇、四屏镇和四面山管委会机构设置和管理体制的意见》（江津委发〔2014〕20号），明确了四面山管委会和四面山镇职能职责、机构设置和人员编制，同时也明确了四面山管委会在旅游风景区和旅游度假区内实行统一规划、统一建设、统一开发、统一管理和统一执法，依法对风景区和度假区进行保护和管理。四面山管委会与四面山镇通过党政联席会研究同意，于2017年12月21日联合下发了《四面山管委会与四面山镇职能划分方案》（四面山委发〔2017〕24号），《方案》明确了四面山管委会按照属地管理原则，负责四面山景区管理和涉及四面山旅游（集团）有限公司及其子公司的安全监管、信访稳定和生态环境保护监管职责。2018年5月7日，区政协副主席李世友在四面山镇主持召开了四面山管委会与四面山镇2018第4次党政联席会，再次明确：“景区（自然保护区）内综合执法由管委会牵头负责，主要职责围绕秩序维护、管理、安全生产、食药监执法、建设管理等工作开展。景区（自然保护区）外综合执法由四面山镇牵头负责”。
经调查，四面山管委会因所属综合执法局编制人员未全部到岗，未对景区内的道路交通安全开展日常执法检查，导致景区安全工作疏于管理。未对四面山旅游(集团)有限公司进行有效管理，对景区门岗不履行职责，不按规定审核进入景区内的运输车辆行为失管失察。
（三）重庆市江津区四面山镇人民政府履职情况
重庆市江津区四面山镇人民政府建立健全了安全监管机制，设立了安监办、交安办等安全监管机构，并配置了相应的监管执法人员，并按照计划开展了包括道路交通安全在内的安全监管工作，未发现履职不到位的行为。
五、责任分析及处理建议
（一）建议免于责任追究的人员
肖某，男，1984年生，渝BT3189号车驾驶人，驾驶机件不符合技术标准且超载机动车在下坡弯道行驶时，临危措施不当，导致事故发生，对事故负有直接责任，本应移送司法机关追究其刑事责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于其责任追究。
（二）建议给予辞退的人员
杨某祥，男，重庆市江津区人，四面山旅游(集团)有限公司职工，负责四面山景区东门的门岗工作。杨某祥作为东门的管理人员，执行景区管理制度不力，未对事故车辆进行过磅称重，未认真核对货物、重量、车牌号码、进入日期便放行，导致严重超载的事故车辆违规进入景区发生事故，对本次事故的发生负有直接责任，建议重庆市四面山旅游(集团)有限公司给予其辞退的处理。
（三）建议给予党纪政务处理的人员
鲍某坤，男，1986年生，中共党员，重庆市江津区人，2017年9月至今任四面山旅游(集团)有限公司游客中心副经理。鲍某坤作为景区东门的具体负责人，执行管委会对货运车辆管理的制度不力，未督促景区大门管理人员认真履行职责，导致严重超载的事故车辆渝BT3189重型自卸货车违规进入景区酿成事故，对本次事故的发生负有领导责任，建议由江津区按照干部管理权限给予其行政警告处分。
韩某祥，男，1978年生，中共党员，重庆市江津区人，2017年3月至今任四面山旅游(集团)有限公司游客中心经理。韩某祥作为四面山旅游(集团)有限公司游客中心的主管人员，履行管理职责不到位，未督促景区大门工作人员认真履职，导致严重超载的事故车辆渝BT3189重型自卸货车违规进入景区酿成事故，对本次事故的发生负有领导责任，建议由江津区按照干部管理权限给予其行政警告处分。
（四）建议给予通报批评的人员
罗某，女，1973年生，中共党员，重庆市江津区人，2019年3月至今任四面山旅游(集团)有限公司党委书记、董事长。罗某作为四面山旅游(集团)有限公司主要负责人，对公司日常管理不到位，对景区门岗不履行职责，不按规定审核进入景区内的运输车辆的行为失管失察，鉴于其到公司任职时间不长，建议对其通报批评。
田某，男，1977年生，中共党员，重庆市九龙坡区人，2017年9月至今任重庆市江津区四面山管理委员会党委书记、主任。田某作为重庆市江津区四面山管理委员会党政主要负责人，未按照江津区委、区政府《关于四面山镇、四屏镇和四面山管委会机构设置和管理体制的意见》（江津委发〔2014〕20号）和《四面山管委会与四面山镇职能划分方案》（四面山委发〔2017〕24号）等文件划分的职能职责履行景区内安全监管职责，未安排和督促相关科室对景区内的道路交通安全开展日常执法检查；未认真督促四面山旅游(集团)有限公司履行管理职责，对公司不按规定审核进入景区内的运输车辆的行为失管失察，建议对其通报批评。
（五）建议给予行政处罚的人员
周某，重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司总经理。作为该公司实际负责人，对本单位安全生产工作督促检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项之规定。依据《安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议由重庆市应急局给予罚款2.4万元（其2018年年收入的40%）的行政处罚。
（六）建议给予行政处罚的单位
重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司作为生产经营单位，存在车辆维护保养不到位，未督促事故车辆渝BT3189号车按照《道路运输车辆技术管理规定》的要求定期进行二级维护保养，该车自2016年10月至事发时，未按照相关规定进行二级维护保养并报公司备案，导致该车长期处于“脱管”状态，车辆安全技术状态达不到要求，制动性能降低，安全隐患未能及时消除；安全隐患排查不力，未按照公司《2019年度安全生产检查工作计划》的规定开展路检路查工作，未对公司车辆的运行状况和从业人员作业行为进行检查；未对车辆进行有效管理，未严格督促从业人员遵守本公司《从业人员安全管理制度》，本次事故中肖某驾驶渝BT3189重型自卸货车存在严重超载行为（核载16040千克，实载21000千克）；安全教育培训不到位，未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第3号）要求对渝BT3189号车驾驶人车肖某进行集中安全教育培训。经查，肖某2019年1月和3月均未参加公司的集中安全教育培训，公司也未对其补课，导致驾驶员安全意识淡薄，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十三条第一款之规定。重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司对本次事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议由重庆市应急局给予重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司处以60万元人民币的行政处罚。
（七）建议作出书面检查的单位
江津区四面山管理委员会作为江津区政府的派出机构，未严格按照江津区委、区政府《关于四面山镇、四屏镇和四面山管委会机构设置和管理体制的意见》（江津委发〔2014〕20号）认真履行管理职责，未对景区内的道路交通安全开展日常执法检查，导致景区安全工作疏于管理。未对四面山旅游(集团)有限公司进行有效监管，对景区门岗不履行职责，不按规定审核进入景区内的运输车辆行为失管失察，责令江津区四面山管理委员会向江津区政府作出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）尽快落实相关机构编制人员。江津区区委、区政府及区编办应尽快落实江津区四面山管理委员会和四面山镇政府的机构、编制和人员，进一步明确各单位的职能职责，并督促相关单位履行安全监管职责。
（二）进一步履行属地监管责任。江津区四面山管理委员会、四面山镇政府应深刻吸取本次事故教训，严格按照区委区政府相关文件精神，认真履行属地监管职责。要坚决纠正相互推诿、等待、不作为的不正之风，严格按照“党政同责、一岗双责”和“三个必须”要求，进一步厘清安全监管责任，整合有利资源，加强属地安全监管。区交安办要充分发挥统筹协调作用，定期召开交通安全联席会，推动公安、应急、交通、教育、旅游、农机等部门集中会商研究，明确任务、时限，跟踪督办落实。要将道路交通安全工作任务落实情况纳入政府安全生产重点任务进行绩效考核和责任追究。
（三）进一步强化道路隐患治理。江津区相关部门要针对辖区内事故多发挂牌整治路段存在的标牌标线设置不合理、隧道内灯光照明不足，安全防护栏缺失等问题开展道路隐患排查整治，特别是针对风景区内山高路陡、弯多弯急、临水临崖的风险进行研判，要采取增设明显的标志标牌、设置降速设施等措施，迅速消除隐患。要举一反三，按照属地管理、分级负责原则，对全区道路安全隐患进行再梳理、再排查，全面清理道路安全隐患的死角盲区，既要排查国省县道，也要排查新建道路、施工道路、乡村道路，及时发现安全隐患并立即整改。
（四）积极开展联合治超工作。江津区交通运输管理部门要按照交通运输部、公安部下发《关于治理车辆超限超载联合执法常态化制度化工作的实施意见》的要求，及时建立健全联合执法机制和联合执勤、一站式查处等工作制度，打破部门之间的藩篱，建立联合执法机制，共同开展好治理车辆超限超载联合执法工作。区公安局交巡警察支队要严格梳理本机关职能职责，落实上级有关文件精神，积极主动开展货车重量超载、非法改装、超速行驶等违法行为的打击工作；要强化对路面的管控，增强科技装备的配置，积极开展重点路段的移动测速，瞄准突出风险和工作薄弱环节，全力以赴“强措施、防风险、补短板”，全力压降各类道路交通事故，确保全区道路交通安全形势保持平稳。
（五）进一步强化道路巡查管控。江津区公安交巡警、交通行政执法部门要加强路面执法协作，把执法力量、执法装备最大限度投入路面，加强对事故、违法多发路段、高发时段的执法管控，特别要严厉查处违法客运车辆和“三超一疲劳”、酒驾、醉驾、农用车载人等严重交通违法行为。各镇乡、街道、派出所、农机、劝导站等部门要切实发挥“六支力量”的作用，加强农村地区道路交通安全管理。
（六）进一步落实企业主体责任。江津区四面山旅游(集团)有限公司要进一步落实企业主体责任，把好景区入口关。要教育和督促管理人员认真履行管理职责，加强景区内车辆、游乐设施、道路隐患、游船的安全管理，坚决防控生产安全事故。重庆市雄盛运输有限公司长寿分公司应切实加强对公司车辆、驾驶人员的管理，严格执行GPS管理制度和驾驶员管理制度，加大对超速超载、违反禁令、疲劳驾驶等违法行为的处罚力度，规范驾驶人的驾驶行为；要进一步加大对从业人员安全教育培训力度，优化培训教育内容，切实提高驾驶员的安全意识；加强安全隐患排查工作，强化对车辆和驾驶人员的安全现状管理，将安全事故风险控制在源头。
江津区四面山