泰兴市兴港鸿伟新型材料有限公司高港区大泗镇商业公司沿街楼工程“8.25”物体打击事故调查报告

2015年8月25日6时25分左右，泰兴市兴港鸿伟新型材料有限公司在高港区大泗镇商业公司沿街楼工程（以下简称：商业楼工程）施工过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约114万元人民币。

2015年8月25日，根据泰州市政府授权，泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局、高港区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.泰兴市兴港鸿伟新型材料有限公司（以下简称兴港公司），商业楼工程混凝土泵车产权方，该公司于2015年6月11日在泰兴市市场监督管理局登记注册。

2.江苏圆融建筑有限公司（以下简称圆融公司），商业楼工程施工方，该公司于2012年5月30日在江苏泰州工商行政管理局登记注册。

3.泰州市高港区大泗镇新农村建设服务有限公司（以下简称大泗农村服务公司），商业楼工程建设方，该公司于2012年12月31日在泰州市工商行政管理局高港分局登记注册成立。

（二）工程情况

商业楼工程由大泗农村服务公司投资建设，该工程为主体框架结构，建筑面积2300平方米，主体3层，局部4层。

2015年5月，大泗农村服务公司以议标的方式，将商业楼工程发包给圆融公司，双方签订《合同协议书》，开工日期为2015年5月26日，竣工日期为2015年12月31日，合同价为350万人民币。

2015年6月，圆融公司将工程瓦工劳务分包给胡桂林个人。

2015年6月10日，圆融公司与江苏兴港众联建材有限公司（以下简称兴港众联）签订《混凝土购销合同》，由兴港众联提供商业楼土建所需的混凝土。兴港众联根据与兴港公司签订的《混凝土泵车及搅拌运输车租赁合同》，将混凝土运输、泵送业务发包给兴港公司。

商业楼工程于2015年5月开工，至事故发生时，已施工至主体工程二层，但仍未办理建筑工程施工许可证。

（三）事故泵车情况

事故泵车生产厂家为中联重科股份有限公司，中联牌ZLJ5530THBK，泵车布料臂共六节，总长度为63米，2012年10月23日经中联重科股份有限公司调试合格后交付给兴港公司使用，质保期为2012年10月23日至2013年10月22日。泵车车牌为苏M32223，检验有效期至2016年3月。

二、事故发生经过、应急处置情况

（一）事故发生经过

2015年8月25日上午6时，朱其峰驾驶事故泵车到达商业楼工程西侧巷内，将泵车布料臂第一节竖直展开，第二节至第六节水平伸展到主体工程二层东北角，准备浇注东北角立柱。杨以娥根据胡桂林的安排，在浇注混凝土时负责用震动棒震动混凝土。

6时20分左右，朱其峰站在主体工程二层东北角操作泵车摇控器开始浇注混凝土。

6时25分左右，在混凝土浇注到一半时，泵车布料臂第二节臂架根部断裂，导致布料臂第二节至第六节忽然下坠，砸中正在施工的杨以娥。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120，将杨以娥送往泰州市第三人民医院抢救。10时左右，杨以娥经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

事故混凝土泵车第二节臂架根部焊缝存在明显陈旧性疲劳裂纹，在事故当天浇注混凝土时，裂纹扩展，致使第二节臂架撕裂，砸中在泵车布料臂下方施工的杨以娥。

2.间接原因

（1）未按要求对泵车进行检查

兴港公司未按照《中联重科混凝土泵车安全提示》的要求，每作业班次检查各结构件的焊缝有无开裂，未能及时发现第二节臂架根部存在陈旧性疲劳裂纹。

（2）施工现场管理不到位

①主要负责人履职不到位，圆融公司的主要负责人派遣不具备资质的项目经理和安全员从事施工现场的管理；兴港公司主要负责人派遣无建筑施工特种作业混凝土泵送工操作证的人员从事泵车操作。

②项目经理、安全员虽在施工现场，但未能及时纠正杨以娥站在布料臂下的违章作业行为。

③胡桂林作为劳务承包人，违章指挥施工人员站在布料臂下方作业。

（3）施工人员安全教育培训不到位

施工人员进场前，未开展安全培训教育，未向从业人员如实告知混凝土浇注过程中存在的危险因素、防范措施，提高施工人员安全意识及自我保护能力。

（二）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

(1)兴港公司，未根据《中联重科混凝土泵车安全提示》“每班次检查各结构件的焊缝有无开裂”的要求进行检查，未能及时发现泵车布料臂第二节臂架根部焊缝存在陈旧性疲劳裂纹，裂纹产生后未及时发现并处理；派遣无建筑施工特种作业混凝土泵送工操作证的人员从事泵车操作，对此次事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对兴港公司处以罚款。

(2)圆融公司，派遣不具备资质的项目经理和安全员从事施工现场的管理；施工人员进场前，未开展安全培训教育，并向从业人员如实告知混凝土浇注过程中存在的危险因素、防范措施，对此次事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对江苏圆融公司处以罚款。

(3)大泗农村服务公司，未根据招投标的有关规定招投标，在未申请领取施工许可证的情况下开工建设，建议由泰州市高港区住建部门进行处理。

（二）事故责任人及处理建议

1.叶剑，作为兴港的主要负责人，督促、检查安全生产工作不力，未切实履行公司安全生产管理职责，及时发现并消除事故泵车存在的事故隐患；派遣无建筑施工特种作业混凝土泵送工操作证的人员从事泵车操作，对此次事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建设由泰州市安监局对其处以罚款。

2.于建江，作为圆融公司的主要负责人，派遣不具备资质的项目经理和安全员从事施工现场的管理，对此次事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建设由泰州市安监局处以罚款。

3.朱其峰，不具备资格操作混凝土泵车，对此次事故的发生负有责任，建议由兴港公司按照公司内部规定进行处理。

4.胡桂林，违章指挥杨以娥站在泵车大臂下施工，对此次事故的发生负有责任，建议由圆融公司按照双方协议进行处理。

5.程仁和，作为商业楼工程项目经理，在施工人员进场前，未开展安全教育培训；未能及时纠正杨以娥站在布料臂下的违章作业行为，对此次事故的发生负有责任，建议由圆融公司按照公司内部规定进行处理。

6.谢罗网，作为商业楼工程专职安全员，未能及时纠正杨以娥站在布料臂下的违章作业行为，建议由圆融公司内部规定进行处理。

7.杨雨顺，作为大泗镇村建科负责人，负责本辖区内在建工程的安全检查。在2015年8月18日对商业楼工程检查中，发现该工程无施工许可证，虽下达《停工整改通知书》，但在下达后多次检查中发现该工程仍在施工，没有采取进一步措施，履职不到位，建议由高港区大泗镇政府按照内部规定进行处理。

五、事故防范和整改措施建议

1.兴港公司应从这起事故中吸取深刻的教训，严格按照《中联重科混凝土泵车安全提示》的要求对泵车进行日常保养维护，在每班次检查各结构件的焊缝有无开裂；严禁派遣不具备建筑施工特种作业混凝土泵送工操作证的人员从事泵车的操作，避免此类事故再次发生。

2.圆融公司应从这起事故中吸取深刻的教训，应严格执行国家的法律法规，禁止将施工项目分包给不具备资质的单位或个人；应加强各岗位管理人员的培训和考核，派遣具备相应资质的安全管理人员从事现场的安全管理；施工人员进场前，开展安全培训教育，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，提高施工人员安全意识。

3.大泗农村服务公司应从这起事故中吸取深刻的教训，建设工程的招投标应严格遵守国家的招投标法规定；在建筑工程开工前，应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证，严禁无证施工的行为。

4.高港区大泗镇政府应从这起事故中吸取深刻的教训，加强辖区内在建工程安全管理，对于非法建设工程及时提请上级部门处理。应进一步建立健全安全生产责任制，加强责任制执行情况抽查、考核，确保责任制落到实处。