江苏盐城水利建设有限公司“7.4”物体打击事故调查报告
2017年7月4日9时20分左右，位于市区海纯西路北侧新洋港南岸的江苏盐城水利建设有限公司仓库，在切割废弃钢梁过程中发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约99.8万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，对该起事故实行提级调查。市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、水利局等部门和单位组成事故调查组对事故进行调查。同时，邀请市检察院派员参加，并聘请技术专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。
一、事故发生单位概况及有关情况
（一）事故相关单位概况
江苏盐城水利建设有限公司（以下简称盐城水建公司）。该公司成立于1983年10月4日，前身为盐城市水利建筑工程处，2008年成建制、承债式转企改制为民资控股有限责任公司，国有股占35%，由盐城市农业水利发展投资集团有限公司（以下简称市农水集团）持有，65%的股份由公司管理层、中层员工和部分技术骨干持有。2017年5月份，公司总部由原来亭湖区毓龙街道搬迁到现址盐都区盐龙街道纬四路1号办公，法定代表人王标，注册资本10000万元人民币，下设办公室、工程部、市场部、设备租赁公司、质量检测公司等部门，经营范围为承包境外水利水电工程及境内国际招标工程，对外派遣实施上述境内工程所需的劳务人员，具有水利水电工程施工总承包壹级、通航建筑工程专业承包壹级、地基与基础工程专业承包、桥梁工程专业承包、市政公用工程施工总承包资质。
（二）仓库搬迁基本情况
因盐城水建公司已搬迁，为将仓库场地交给市国土局土地储备中心，公司明确由设备租赁公司牵头负责对仓库部分旧设备和周转材料进行处理。按照公司旧设备、周转材料报废与处理相关流程，2017年6月5日，盐城水建公司对外发布旧设备、周转材料对外招标出售公告。根据公告要求，每个投标人缴纳投标保证金10万元后，按照“价高者竞得”原则，最终确定孙正庭、王佑成等9名社会自然人中标。
2017年6月12日，孙正庭等人到仓库提取并处置货物。期间，仓库值班员陈德朗向设备租赁公司经理朱士飞提出留下一根废弃钢梁给自已变卖，得到了朱士飞的同意。陈德朗选中的废弃钢梁实为孙正庭拍得，因对外招标公告和报价单中约定，所拍得的货物最终价格以盐城水建公司安排过磅后实际重量计算。
（三）废弃钢梁基本情况
该钢梁截面为长方体，由两节组成，中间用螺栓连接，每节长约6.3米，高52厘米，宽50厘米，由厚度为12毫米的钢板焊接而成，总重约2.5吨。由于废弃钢梁的两节边侧各焊有一块钢耳板，摆放地面时造成下平面与地面呈25°左右夹角，上棱边离地约20～30厘米。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年7月4日8时左右，盐城水建公司设备租赁公司经理朱士飞和保管员高勇组织人员，将仓库剩余设备和周转材料运往公司新仓库，留下了陈德朗选要的一根废弃钢梁。
陈德朗联系了一家废品收购门市部，双方谈妥出售废弃钢梁事宜。陈德朗用电动三轮车将废品收购人员聂玉东（气割操作工）及气割设备运到现场。为运输方便，聂玉东操作气割设备，将废弃钢梁切割成三段，两端段长度分别为3.3米和3.4米，中间段5.9米，重约1200公斤。9时20分左右，完成切割作业后，聂玉东发现应倒覆的中间段仍未倒覆，于是就俯伏于地面，在钢梁中部稍偏右位置将头伸进钢梁与地面的缝隙处，检查未倾覆原因。这时，已切割分离的钢梁中间段突然倾覆，致使其头部被压在钢梁下。
（二）事故救援情况
事故发生后，陈德朗大声呼救，并先后拨打“120”和“110”。在附近从事新洋港石驳岸施工的作业人员闻讯后，立即赶到现场，用钢管等工具翘起钢梁，将聂玉东救出。“120”医护人员到达现场后，确认聂玉东已死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，市公安局亭湖分局、亭湖区毓龙街道办事处参与协调，稳控死者家属情绪，协助开展善后处理工作。2017年7月5日，与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。聂玉东，男，1975年1月26日出生，公民身份号码：320911197501261570，气割操作工，证书号码：T320911197501261570，住址：盐城市盐都区张庄办事处东升村五组300号。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约99.8万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
由于废弃钢梁摆放处地面不平且存有部分砖石块体，加之肢解切割线面较长，特别是对与地面接触面切割存在一定难度，极易造成肢解切割点局部切割不透及砖石块搁置等外力影响，形成暂时不易倒覆现象。操作人员在完成切割作业后，发现钢梁中间段未倒覆，也未能及时预见钢梁中间段存在随时可能倒覆的危险因素，在未采取任何安全保护措施的情况下，盲目将头伸进废弃钢梁与地面间的缝隙中，当钢梁中间段突然倒覆时躲避不及，是造成这起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.公司安全生产责任制未能有效落实，安全管理制度执行不力，安全教育和培训工作开展不到位，职工安全生产意识不强。
2.现场安全管理工作不落实，对外来单位施工人员未进行安全教育和培训，对热切割、吊装等危险作业未落实安全管理人员进行现场管理。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、相关部门及单位履职情况
根据《盐城市政府有关部门和单位安全生产工作职责规定》（盐政发〔2017〕39号），市水利局依法负责全市水利行业安全生产监督管理工作，指导、监督全市水利工程建设和运行的安全生产工作，具体负责管辖工程的安全生产工作。
根据盐城市人民政府2008年11月22日专题会议精神，将市国资委持有的盐城水建公司35%的股权，划归市农水集团持有。资产（股权）划转后，凡成建制划转的企事业单位，原有的单位隶属关系、管理权限、单位及人员性质保持不变；股权划转的，原有的国有董事、监事管理方式暂保持不变。2013年，市农水集团成为江苏银宝控股集团有限公司（以下简称江苏银宝集团）全资子公司。
亭湖区毓龙街道办事处及盐都区盐龙街道办事处对辖区范围内安全生产工作负全面监管责任，其安监站在街道办事处的领导下，负责对辖区范围内安全生产工作实施综合监管，指导协调和监督检查街道有关站所（中心）、村（居）委会、生产经营单位的安全生产工作，制定年度安全生产大检查、监督检查计划，并组织实施。
经调查，2008年盐城水建公司由原盐城市水利建筑工程处成建制、承债式转企改制为民资控股公司后，市水利局不再参与盐城水建公司的经营管理工作，只是对该公司中标的由市水利局组织的项目进行安全监督管理。
市农水集团为盐城水建公司参股公司，集团法定代表人陈立昌任盐城水建公司副董事长，每年国有资产参股的收益部分直接通过市国资委汇缴市财政专户。长期以来，市国资委、江苏银宝集团、市农水集团未对盐城水建公司履行过安全监管相关责任。
亭湖区毓龙街道办事处所属的洋中社区每年与盐城水建公司签订《企业安全生产责任书》、《消防安全责任书》等，但对辖区内央企、省属、市属企业缺少日常监督检查，街道安监站多年来未将盐城水建公司纳入年度安全生产大检查、监督检查计划中，未对其进行过安全生产检查。2017年5月23日全市安全生产工作推进会召开后，毓龙街道结合“安全生产月”活动，虽组织开展了辖区单位（场所）内部厨房安全检查、夏季高温大检查等活动，但未能覆盖到盐城水建公司，未认真贯彻落实《盐城市人民政府办公室关于印发加强大市区中央及省和市属企业安全生产属地监管工作意见的通知》（盐政办发〔2015〕25号）精神。
盐都区盐龙街道办事处及其相关单位，针对盐城水建公司在建的办公大楼项目，多次组织开展安全检查活动。全市安全生产工作推进会召开后，盐龙街道安监服务中心转发了《盐都区安监系统安全生产检查月和安全生产执法专项行动月实施方案》，街道安委会召开专项行动会议，动员和部署开展各项工作。
六、事故责任认定及处理建议
1.聂玉东，男，42岁，废品收购及切割作业人员。安全生产意识淡薄，未对危险有害因素进行辨识，采取有效安全措施，违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.陈德朗，男，54岁，仓库值班员。安全生产意识淡薄，在处置接手的废弃钢梁过程中，未承担相应的安全管理责任，危险作业时监护不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由市安监局对其进行行政处罚，盐城水建公司按相关法律和规章对其进行处理。
3.朱士飞，男，51岁，中共党员，设备租赁公司经理。现场安全管理不力，违规处置废弃钢梁，对热切割、吊装等危险作业未落实安全管理人员进行现场管理，对外来单位施工人员未进行安全教育和培训，对事故的发生负有主要责任。建议由市安监局对其进行行政处罚，盐城水建公司按相关法律和规章对其进行处理。
4.郭智勇，男，44岁，盐城水建公司安全部经理。安全教育和培训工作开展不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由市安监局对其进行行政处罚，市水利局提请发证机关暂扣其《水利水电施工企业安全生产管理三类人员考核证书（C类）》3个月。
5.周顺钊，男，56岁，盐城水建公司董事、副总经理，分管设备租赁公司。对其分管的设备租赁公司管理不到位，对仓库搬迁工作及安全监督工作情况失察，对事故的发生负有领导责任。建议由市安监局对其进行行政处罚，市水利局提请发证机关暂扣其《水利水电施工企业安全生产管理三类人员考核证书（B类）》3个月。
6.印少林，男，55岁，盐城水建公司董事、党委副书记、工会主席，负责工会工作，分管安全生产。对仓库搬迁安全管理工作监督、指导不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由市安监局对其进行行政处罚，市水利局提请发证机关暂扣其《水利水电施工企业安全生产管理三类人员考核证书（A类）》3个月。
7.王标，男，52岁，盐城水建公司董事长、总经理、党委书记，主持全面工作，分管经营、财务工作。作为公司安全生产第一责任人，未严格落实安全生产责任制，对仓库搬迁的实施工作及安全监督工作督查指导不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由市安监局对其进行行政处罚。
8.盐城水建公司。安全生产责任制未能有效落实，安全教育和培训工作未能做到全员全覆盖，公司安全生产规章制度执行不力，现场安全管理混乱，对热切割、吊装等危险作业未落实安全管理人员进行现场管理，对事故的发生负有主要责任。建议由市安监局对其进行行政处罚。
9.毓龙街道办事处。负责辖区范围内安全生产全面监管工作，未能全面落实全市安全生产工作推进会精神，对辖区内中央及省属和市属企业安全管理不到位，对事故的发生负有一定责任，责成毓龙街道办事处向亭湖区人民政府作深刻的书面检查。
10.市农水集团。作为国有公司，是盐城水建公司参股公司，长期以来未对盐城水建公司履行过安全监管相关责任，责成该公司向市国资委作书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）盐城水建公司要充分吸取这起事故的教训，强化安全生产法治观念，认真贯彻落实《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》等法律法规的规定，建立健全安全生产规章制度，全面落实安全生产责任制，加强安全生产教育培训工作，提升全员安全生产意识，认真开展隐患排查治理，切实加强对外来单位施工人员的管理，对热切割、吊装等危险作业要落实安全管理人员进行现场管理，落实安全措施，切实提高安全生产管理水平。
（二）国有公司应在履行安全生产责任中起带头示范作用，市国资委、江苏银宝集团、市农水集团要理清对盐城水建公司安全管理关系，加强安全管理工作，同时，市国资委要举一反三，对所有控股和参股公司提高安全生产工作要求，督促企业落实安全生产主体责任，加大安全检查和隐患排查治理力度，加强安全风险辨识和管控，坚决防范生产安全事故的发生。
（三）亭湖区人民政府、毓龙街道办事处以及盐都区盐龙街道办事处要认真落实安全生产属地管理责任，加强对辖区范围内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，特别是要加强对辖区内中央及省属和市属企业安全管理工作，及时发现事故隐患，督促企业落实安全生产主体责任。
（四）各地、各有关部门和单位要认真结合本地区、本行业实际，深入开展大排查大整治工作，严格排查管控重大安全风险，彻底整治重大事故隐患，切实落实安全防范措施，确保安全生产。