上海外高桥造船有限公司“7·25”物体打击死亡事故调查报告

2015年7月25日15时34分左右，位于上海外高桥造船有限公司2#码头在建的H6002船10#大货油舱内，上海弘驰船舶服务有限公司打磨工在进行舱底清洁作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1. 上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥公司），住所：浦东新区外高桥洲海路3001号，经营范围包括船舶、港口机械、起重运输机械、压力容器、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备、钢结构的设计制造修理等。

2. 上海翔舟船舶工程技术有限公司（以下简称翔舟公司），住所：上海市浦东新区高翔路955号1幢301室，经营范围包括从事船舶工程技术领域内的技术咨询，船舶制造工艺的设计及技术服务，船舶工程，海洋石油建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，建设工程检测，建筑业，船用机电配套设备的安装、维修等。

3. 上海弘驰船舶服务有限公司（以下简称弘驰公司），住所：浦东新区芦潮港镇杭弯路150号，经营范围包括船舶修理及涂装，船舶装潢（除专控），船舶配件、钢结构件、制造、加工、销售，脚手架搭制，船舶电器销售，船舶设备、船舶管件的安装。

（二）合同签订情况

1. 2015年5月1日，翔舟公司与外高桥公司签定了《船舶工程项目加工制造承揽合同（2015年度）》，约定由翔舟公司承揽2015年期间外高桥公司各船号的分段、工装件、非标钢结构、船用设备及相关结构件加工安装等工程承包。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

2. 2015年5月1日，弘驰公司与外高桥公司签订了《船舶工程制造承揽合同（2015年度涂装）》，约定由弘驰公司承揽2015年期间外高桥公司部分船舶内场、外场涂装工程。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

二、事故发生经过和事故救援情况

7月24日17时，外高桥公司在2#码头组织召开H6002船码头工地会议，布置7月25日H6002船施工内容，明确7月25日上午船装部安装绑扎件，涂装部停止施工；下午船装部暂停施工，涂装部进行大舱清洁作业。

7月25日7时40分左右，外高桥公司船装部作业一区钳工一班副班组长杨柳向组员陈龙兵等（组员均为翔舟公司向外高桥公司的劳务派遣工）安排当天作业任务：安装第三档区域的绑扎桥连接杆及法兰；完成第三档区域后，安装第二档（包括10#大货油舱区域）及第三档的缺损件。11时20分左右，第三档区域绑扎桥连接杆及法兰安装完成。

13时，弘驰公司外场打磨班组高三云等5名作业人员按照外高桥公司涂装部要求，到H6002船10#大货油舱舱底内进行清洁作业；15时15分左右，外高桥公司船装部作业一区钳工一班回到H6002船准备安装缺损件，并将材料搬运至待安装区域。15时25分左右，陈龙兵将两根绑扎桥连接杆搬运至10#大货油舱区域。15时34分，陈龙兵将该两根绑扎桥连接杆放置在10#大货油舱右舷舱口围后,两根绑扎桥连接杆从舱口围坠落，其中一根经反弹后击中正在10#大货油舱舱底进行清洁作业的高三云。

事故发生后，现场人员发现并拨打厂内110、120。外高桥公司接报后，立即组织人员用吊车、吊笼将高三云从10#大货油舱舱底救至码头。救援人员赶到后，高三云被送往上海市第七人民医院进行抢救。当日16时50分，高三云经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：高三云，男，49岁，安徽籍。经公安部门查实，高三云使用名为高红源的身份证。其以高红源的身份与弘驰公司签订《劳动合同》，工种为打磨工，并取得安全教育、培训等相关证书。

事故造成直接经济损失约90万元。

四、现场勘察情况及鉴定情况

（一）现场勘察情况

1. 事故发生地点位于外高桥公司2#码头在建的H6002船10#大货油舱，该舱尺寸（长×宽×高）m：12.6×48.8×19.3，顶部敞开，舱底近右舷侧有3m高平台。

2. 10#大货油舱顶部甲板面设有舱口围，其中左、右舷侧舱口围宽0.65m，高出甲板面1.6m。

3. 舱内有一台升降车，舱底右舷近船艉位置留有绑扎桥连接杆、装有污水的油漆桶、白色安全帽（帽面完好，松紧扣已脱落）、安全帽松紧扣、抹布，地面留有血迹及撞击痕迹。

4. 舱底右舷侧3m平台上，近船艉位置有撞击痕迹。

5. 绑扎桥连接杆长2.36m、重7.5kg，一端有鹰嘴状连接头，该连接头螺栓处有撞击痕迹。

（二）鉴定情况

1. 上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（2015No.1027919）：高三云直接死亡原因为重度颅脑外伤。

2. 经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行尸表鉴定和死因分析，并于2015年8月3日出具《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》（司鉴中心〔2015〕病鉴字第272号），其鉴定意见为：高三云系遭钝性物体（连接杆）砸压至颅脑损伤死亡。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员违反《外高桥公司高处作业安全管理规定》，在敞开的10#大货油舱舱口围处堆放绑扎桥连接杆，绑扎桥连接杆失稳坠落至10#大货油舱舱底，击中正在舱底作业的人员。

（二）间接原因

1.作业计划未落实执行。外高桥公司船装部未按照H6002船码头工地会议的安排组织施工。

2. 现场安全管理不到位。外高桥公司船装部在安装缺损件作业时，未对10#大货油舱内正在作业的情况进行确认。

3. 对交叉施工的组织协调不力。外高桥公司未对10#大货油舱区域内交叉作业进行安全检查与协调，督促作业计划执行不力。

（三）事故性质

经调查认定，上海外高桥造船有限公司“7•25”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的责任认定和处理建议

1.陈龙兵，翔舟公司装配工，外高桥公司船装部作业一区钳工一班组员。对事故发生负有直接责任。

2.徐定勃，翔舟公司装配工，外高桥公司船装部作业一区钳工一班现场带班。对事故发生负有责任。

3. 杨柳，外高桥公司船装部作业一区钳工一班副班组长，班组现场负责人。对事故发生负有责任。

4. 王庆，外高桥公司船装部H6002船单船主管。对事故发生负有管理责任。

5. 顾云华，外高桥公司船装部作业一区作业长。对事故发生负有管理责任。

6.顾建国，外高桥公司船装部副部长，船装部H6002船项目负责人。对事故发生负有领导责任。

责成外高桥公司依据企业有关规定对上述人员及其他责任人员进行处理，处理结果报市安全生产监督管理部门。

（二）对有关责任单位的处理建议

外高桥公司，未对10#大货油舱区域内交叉作业进行安全检查与协调，督促作业计划执行不力，未督促作业人员严格遵守公司的安全生产规章制度和安全操作规程。

建议市安全生产监管部门对外高桥公司进行约见警示谈话并予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

外高桥公司要吸取本次事故的教训，认真分析事故暴露出的企业安全管理方面存在的问题，切实落实各项整改措施：

（一）要督促本单位的作业部门严格按照施工计划组织施工，加强作业现场危险源辨识，及时消除事故隐患。

（二）要加强对员工的安全教育，提升员工的安全意识，督促其严格遵守公司的安全规章制度和操作规程。

（三）要强化对交叉作业安全的组织及管控，在无法避免交叉作业的情况下，合理组织施工，并采取安全防范措施，确保施工安全。