盐城市城南新区江苏夏阳电气有限公司“12.4”机械伤害事故调查报告

2017年12月4日10时40分左右，位于市城南新区盐渎路与文港路交界处北侧200米左右江苏夏阳电气有限公司在施工过程中发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约108万元。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监委，市公安局、总工会、城建局等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请建筑行业专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）事故发生相关单位概况

1.建设单位：恒大地产集团盐城城南置业有限公司（以下简称恒大地产公司）。该公司成立于2016年1月27日，位于盐城市城南新区新河街道三墩社区新园路111号1幢101室，法定代表人王艳杰，注册资本62000万元人民币，主要经营范围为房地产开发经营、室内装修，制冷空调设备安装，园艺工程施工，商品房销售、出租服务。

2.施工单位：江苏夏阳电气有限公司（以下简称夏阳电气公司）。该公司成立于2005年5月16日，位于盐城市建军东路102号梅苑新村4号商办楼幢1101-1104室，法定代表人路军基，注册资本5080万元整，统一社会信用代码：9132090277466066X2，经营范围为承装（修、试）电力设施业务（承装类四级、承修类四级、承试类四级）；输变电工程专业承包；光伏工程施工；通信线路、通信管道工程施工；电力设备开发、销售；建筑劳务分包；电力工程、城市及道路照明工程、特种作业工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程施工。

3.定向钻（顶管）施工承包人：吴杰荣，男，44岁，住亭湖区龙桥村八组22号，公民身份号码：320924197307024856。

（二）工程基本情况

1.工程概况。盐城恒大聚亨景园02地块外部线路工程，是盐城恒大帝景项目首期永久供电接入工程，由110KV紫薇变不同母线新出2回10KV线路至H1、H2前置环网柜，由110KV文开变新出1回10KV线路至H3前置环网柜，含上述范围内的环网柜、分支箱、电力排管及电缆（甲供）、顶管、设备基础、电缆沟盖板、电缆支架、防火封堵等设备材料的供货、安装、调试、接线、验收合格并送电。

2.许可手续办理情况。2017年6月19日，恒大地产公司向盐城市规划局申请取得《建设工程规划许可证》（建字第320901201750190）。2017年11月29日恒大地产公司分别向盐城市城建局和盐城市城南新区建设二局申请取得《盐城市城市道路挖掘许可证》、《城南新区城市道路挖掘许可证》，申请挖掘地点分别位于：开发大道西侧、新都路至聚亨路人行道；新都路北（邮政局东）、新都路与文港路西、文港路与盐渎路。

3.工程发包及施工情况。2017年9月，恒大地产公司根据供电部门规定施工单位名录库，组织相关单位参加盐城恒大帝景项目首期永久供电接入工程邀标，经过综合比价、谈判后，确认由夏阳电气公司中标该工程，合同总价3581043.97元，但截至事发当日双方未签订正式施工合同。2017年11月初，夏阳电气公司将该工程定向钻（顶管）施工分包给吴杰荣组织施工，双方口头约定工程单价为105元/米，总造价以实际工程量结算，未签订书面分包合同。

2017年11月28日，吴杰荣组织设备进场，2017年12月1日，正式开始顶管施工，随后因未设置围挡、道路污染等问题被城南新区房屋征收与城市管理局文港路中队责令停工。经整改，吴杰荣安排施工人员于2017年12月4日恢复施工。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2017年12月4日下午，钻孔作业人员在完成钻孔导向定位作业后，进行首次回扩作业。吴锦东一人在钻杆出口外完成钻头更换，用对讲机通知钻机作业人员姜金龙进行回扩，其独自在出口处进行钻杆对接安装作业，在钻头回扩作业60米左右时，吴锦东衣服不慎被钻杆缠绕，钻机操作人员因距离较远，且中间存在作业围栏遮挡，未能及时察觉，致使吴锦东被自身衣物绞挤、并碰撞钻杆金属支架而导致当场死亡。事故发生后，现场人员拨打110报警电话和120急救电话，随后吴锦东尸体被送往殡仪馆。

（二）善后处理情况

接到事故报告后，城南新区管委会、新河街道办事处、市公安局城南分局新河派出所组织开展善后处理工作，稳控死者家属情绪。2017年12月6日，吴杰荣与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故共造成1人死亡。吴锦东，男，62岁，公民身份号码：320924195501034813，住址：盐城市射阳县兴桥镇万隆村七组46号，施工作业人员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约108万元（其中，人身伤亡后支出的费用约88万元，事故罚款暂按最低限20万元计算）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员吴锦东作业过程中，违反《水平定向钻机安全操作规程》（GB20904-2007）6.1条“钻杆旋转时，任何人员不应接触钻杆”的规定，身体接触旋转中的钻杆，衣服被旋转的钻杆缠绕，未能及时摆脱，致使身体碰撞钻杆金属支架，并受挤压导致死亡。

（二）间接原因

1.夏阳电气公司安全生产责任制不落实，违规发包，施工现场管理混乱。将顶管施工作业发包给不具备安全生产条件的个人，对顶管施工作业人员安全教育培训和安全技术交底流于形式；定向钻（顶管）施工队作业过程中缺少必要的作业监护措施，未落实专人对施工作业进行现场监护，安全检查及隐患排查整治不力，未能及时发现并纠正施工人员违规作业行为，是这起事故发生的主要原因。

2.恒大地产公司安全生产工作统一协调、管理不到位。未与施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，未明确专人开展安全巡查，未正常开展施工安全管理，对夏阳电气公司施工行为失察，是这起事故发生的次要原因。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门监管情况

经查，目前我市对房地产项目永久供电接入工程的行业安全监管职责未予明确，城南新区管委会也未对盐城恒大聚亨景园02地块外部线路工程实施安全监管。

六、事故责任认定及处理建议

（一）相关人员责任认定和处理建议

1.吴锦东，男，施工作业人员。安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.吴杰荣，男，定向钻施工承包人。违规承揽顶管施工作业项目，未落实施工现场专人监护，施工现场安全防护措施不到位，对现场违章作业行为未及时发现并制止，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移交公安机关处理。

3.路军基，男，夏阳电气公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未严格落实安全生产责任制，对盐城恒大聚亨景园02地块外部线路工程项目部安全生产工作督查指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

4.韦春标，男，夏阳电气公司恒大聚亨景园02地块外部线路工程项目部安全员，负责施工现场安全管理。对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底流于形式，安全检查及隐患排查整治不力，对定向钻施工人员未经安全培训合格上岗作业、擅自施工，违章作业行为失察，对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，由盐城市城建局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证。

5.沈继国，男，恒大地产公司工程部经理，负责施工合同的全面履行和项目安全生产管理工作。未严格执行施工备案合同，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场相关单位进行统一协调、管理不到位，安全检查及隐患排查整治不力，对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

（二）相关单位责任认定和处理建议

1.夏阳电气公司。安全生产责任制不落实，施工现场管理混乱。未与定向转分包单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，对分包单位施工人员安全教育培训和安全技术交底流于形式；安全检查及隐患排查整治不力，未及时发现和制止违反操作规程作业行为，对事故发生负有主要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

2.恒大地产公司。安全生产统一协调、管理工作不到位，未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议，未明确专人开展安全巡查，未正常开展施工安全管理，对事故的发生负有一定责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.夏阳电气公司要深刻吸取这起事故的教训，强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实企业安全生产主体责任，加强项目现场安全管理。要细化岗位安全生产责任制度，认真执行施工管理各项制度规定。要加强对进场施工作业人员管理，认真落实安全生产培训和安全技术交底制度，强化对施工作业人员的岗前培训。要切实加强施工现场安全检查，坚决纠正违反劳动纪律、违章指挥、违规作业行为，杜绝类似事故发生。

2.恒大地产公司要深刻吸取这起事故的教训，健全项目建设安全管理组织架构，完善各项安全生产管理规章制度，强化项目安全管理。要切实规范项目发包，依法与施工承包单位签订施工合同和安全生产管理协议，加强对项目施工单位安全生产工作的统一协调管理，组织对施工现场安全隐患进行排查，并督促施工单位进行整改，切实防止事故发生。

3.市供电公司要按照《江苏省电力公司业扩全过程管理实施细则》规定，加强对供电接入工程的管理、协调、监督、指导工作，切实履行项目管理职责。对安全责任不落实、施工管理混乱的施工单位，要实行优胜劣汰，及时调整供电部门接入工程施工单位的入库名录。

4.市城南新区管委会要深刻吸取这起事故的教训，举一反三，强化安全生产工作，落实安全生产责任，督促相关单位依法履行安全监管职责，切实将安全生产属地管理责任落到实处。

5.市城建局要按照《盐城市政府有关部门和单位安全生产工作职责规定》（盐政发〔2017〕39号）、《盐城市市区地下管线管理办法》（盐政规发〔2015〕4号）要求，加强城市地下管线建设、运行的安全监督管理工作，依法打击未取得建设工程施工许可证擅自进行地下管线工程建设行为，杜绝类似事故的发生。