盐城市城南新区恒大地产聚亨景园建设工程 “7·15”机械伤害事故调查报告
2017年7月15日上午6时20分左右，位于盐城市城南新区盐渎路北、开放大道西侧的恒大地产聚亨景园建设工程01地块22#楼在施工过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失96.18万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，由市安监局、城乡建设局、监察局、公安局、总工会等部门和单位相关人员组成市政府事故调查组，同时邀请市检察院派员参加，并聘请建筑行业专家一并参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据技术专家组的鉴定意见，现已查明事故发生的经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，对相关事故责任单位和责任人员提出了处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。
一、事故发生相关单位概况及有关情况
（一）事故发生相关单位概况
1.恒大地产集团盐城城南置业有限公司（以下简称恒大地产公司）。该公司为项目建设单位，成立于2016年1月27日，位于盐城市城南新区新河街道三墩社区新园路111号1幢101室，法定代表人王艳杰，注册资本62000万元人民币，主要经营范围为房地产开发经营、室内装修，制冷空调设备安装，园艺工程施工，商品房销售、出租服务。
2.上海建工一建集团有限公司（以下简称上海一建公司）。该公司为总承包单位，成立于1993年12月11日，位于中国（上海）自由贸易试验区福山路33号25—27楼，法定代表人薛永申，注册资本60000万元人民币，具有建筑工程施工总承包特级资质。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕010034-02，有效期至2019年12月21日。
3.江苏地基工程有限公司（以下简称江苏地基公司）。该公司为桩基施工单位，成立于1992年6月9日，位于宜兴市宜城街道龙潭西路51号，法定代表人周曙东，注册资本5000万元人民币，具有地基基础工程专业承包壹级资质。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕160007-2，有效期至2019年8月21日。
4.盐城市工程建设监理中心有限公司（以下简称盐城监理中心）。该公司为监理单位，成立于1997年12月26日，位于盐城市城南新区黄海街道东进中路89号现代华庭6幢201室，法定代表人陈云德，注册资本600万元人民币，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、人民防空工程、水利工程建设监理。具有房屋建筑工程监理甲级资质。
（二）工程基本情况
恒大地产聚亨景园建设工程用地面积106317平方米，总建筑面积252945.84平方米，其中：地上面积（计容）176283.84平方米，地下建筑面积76662平方米，分二期开发，首期为15、18、21、24-36#楼及地下室，二期为16、17、19、20、22、23#楼及地下室，44#楼幼儿园及商业部分。其中：22#楼建筑总面积为7858平方米，建筑高度20.935米，建筑层数七层，至事故发生时，22#楼正进行桩基作业。该建设项目二期工程于2016年8月1日经盐城市城南新区经济发展局《关于核准恒大地产集团盐城城南置业有限公司聚亨景园二期20152201地块工程项目的批复》（盐南经发审〔2016〕37号）批复立项，2016年10月24日取得盐城市国土资源局《不动产权证书》（苏〔2016〕盐城市不动产权第0044327号），2016年10月26日取得盐城市规划局《建设工程规划许可证》（建字第320901201650246号），2016年11月4日向城南新区建设一局申请办理建设工程安全监督备案手续，2016年12月5日取得城南新区建设一局《建筑工程施工许可证》（编号：320990201612050901）。
（三）工程发包情况
2016年7月5日，恒大地产公司向上海一建公司发出《中标通知书》，确定上海一建公司为项目总承包单位，中标聚亨景园01地块15-31#、44#、47-49#楼、地下室及相关配套工程，中标价2亿整，工期2016年8月1日至2019年8月1日。
根据2016年11月4日恒大地产公司向城南新区建设一局提交的建设工程安全监督备案申报材料，上海一建公司为施工总承包单位，恒大地产公司和上海一建公司于2016年8月1日签订《建设工程施工合同》（2016年10月31日上网备案），明确工程内容为：聚亨景园15-31#、44#、47-49#楼、相关地下室及配套工程精装修等安装工程及小区管网配套、园林园建市政配套、停车场、围墙、幕墙、装潢等所有相关工程。并约定该项目地基基础、主体、屋面等工程作为主体结构、关键性工作范围，禁止分包；专业工程不允许分包。而根据恒大地产公司于2016年9月7日与上海一建公司签订的实际施工合同《盐城恒大帝景二期一标段主体及配套建设工程施工合同书》，其中一标段建设范围为聚亨景园01地块15-31#楼、44#幼儿园、7-8#变电所、地下车库等，在其专用条款承包范围内将桩基础工程排除在外，并约定：桩基础工程由发包人（恒大地产）另行直接发包，由发包人（恒大地产）与专业工程承包人签订施工合同；承包人（上海一建公司）需承担配合施工和总包管理的责任。该施工合同同时约定，发包人（恒大地产）有权就发包人直接发包的专业工程要求承包人（上海一建公司）与专业工程承包人签订分包合同或者要求发包人（恒大地产）、承包人（上海一建公司）以及专业工程承包人签订三方合同，承包人（上海一建公司）不得有任何异议并积极配合，否则发包人（恒大地产）有权拒付工程款。经查，恒大地产公司将该项目桩基础工程直接发包给了江苏地基公司，并于2016年7月由恒大地产公司直接通知江苏地基公司进场施工。此后，恒大地产公司拟要求上海一建公司与江苏地基公司签订专业工程施工分包合同。但由于管理费用及管理责任等内容未达成一致，上海一建公司至事故发生时一直未与江苏地基公司签订专业工程施工分包合同，未对桩基础工程实施管理。
（四）项目监理情况
2016年10月8日，恒大地产公司与盐城监理中心签订《建设工程监理合同》，监理范围为恒大聚亨景园15-36#楼、44#楼、47-49#楼、地下室及相关配套工程。2016年10月24日，盐城监理中心进驻项目现场。2016年11月，恒大地产公司与盐城监理中心签订的监理备案合同将项目总监由邵志华变更为王鹏程。
（五）事故发生设备基本情况
事故发生设备为步履式锤击桩机，机架型号JB-60，配一只8.3T型导杆式柴油打桩锤，设备型号为KDDD8.3T，东台市康达工程机械有限公司生产，出厂编号2012071103。该桩机于2017年7月8日进入施工场地，为该工地2号桩机。同日，江苏地基公司向监理单位提交2号桩机《工程材料、构配件、设备报审表》。由于江苏地基公司未提交该桩机质保资料、出厂合格证原件、检测单位出具的合格检测报告，盐城监理中心恒大帝景（聚亨景园）项目监理部未同意其使用，并于2017年7月9日，向江苏地基公司发出《监理通知单（安全类）》，要求江苏地基公司“桩机进场安装完成后需请具备检测资质的机构进行检测，待检测合格后方可进行打桩作业”。2017年7月11日，江苏地基公司提交恒大聚亨景园二期01地块22#楼02号桩机报审材料为“已通知检测单位进行检测”，盐城监理中心恒大帝景（聚亨景园）项目监理部复查意见为“桩机检测合格后，请及时提供合格报告，报告未出之前禁止桩机施工”。经查，02号桩机7月8日进场，7月13日组装完成，由于工地停工两天，7月15日上午施工人员正准备打45号桩，尚在拖桩阶段时即发生事故。该桩机至7月15日事故发生时尚未取得《桩工机械安装质量检验报告书》。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2017年7月15日上午6时左右，施工人员卢兵(2号桩机的带班人员)在未经江苏地基公司项目部通知的情况下（此前因配合创建文明城市，该项目部通知施工人员停工两天，待通知后复工），带领孙虎叶、袁玉明等2人进入聚亨景园22#楼工地，将2号桩机移到45号桩位准备打桩。卢兵负责操作桩机上的卷扬机，袁玉明、孙虎叶负责用钢丝绳套扣管桩。卢兵等3人首先将第一节长15米的预应力管桩采取桩机底座水平侧向拖桩方式拖到位。6时20分左右，卢兵等3人拟将第二节长11米的预应力管桩自侧向方位斜向拖拉。该预应力管桩与桩机架距离约为20米，同时该桩长度方向与桩机卷扬机之间有十几度夹角。在拖拉时，该桩受到两侧堆放的其他预应力管桩的约束，拉力增大，超过了打桩机械可承受能力，导致桩导向架后侧支撑杆卡销断裂，桩架为此失去平衡倒塌。卢兵、孙虎叶、袁玉明等3人发现桩架开始倒塌，随即各自逃生。在逃生时，卢兵被倒塌的桩架砸中。
（二）事故救援及善后处理情况
事故发生后，现场人员立即拨打“110”、“120”进行报警和急救。市公安局城南分局和市120急救中心，接到报警后，随即赶赴事故现场，开展应急救援工作。现场调来起重机吊起导向架，将卢兵救出，120医护人员确认其已死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，市城南新区管委会成立了事故处理工作小组，协助开展善后处理工作，稳控死者家属情绪，维护社会大局稳定。2017年7月16日施工单位江苏地基公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故造成1人死亡。卢兵，男，59岁，桩基施工作业人员，身份证号码：320911195802242534，住盐城市盐都区北蒋镇合兴村五组166号。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失96.18万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
施工人员违章作业，野蛮施工。施工人员作业时，违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）7.4.5条：“打桩机不允许侧面吊桩和远距离拖桩”和《建筑地基基础工程施工规范》（GB1004-2015）5.58强制性条文：“预制桩在施工现场运输、吊装过程中，严禁采用拖拉取桩方法”的规定，违规采取斜向远距离拖拉桩，在被拖管桩受到其两侧管桩约束时，仍然强行用卷扬机继续拖拉，致使拉力超过了桩架机械的承受能力，使桩导向架后侧支撑杆卡销断裂，桩架失去支撑，桩机导向架倒塌。
（二）间接原因
1.江苏地基公司安全生产责任制不落实，施工现场管理混乱。公司安全生产责任制不落实，对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底流于形式；安全检查及隐患排查整治不力，对工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为未予排查整改；设备安全管理制度执行不力，打桩机未经验收合格擅自投入使用，施工人员违反劳动纪律擅自施工，是这起事故发生的主要原因。
2.恒大地产公司违规发包，现场安全管理混乱。在与上海建工签订了施工总承包合同（备案合同）的情况下，将桩基础工程违规肢解发包给江苏地基公司，未重新办理桩基础工程施工许可手续。公司安全生产责任制不落实，未建立健全安全生产规章制度。未对施工现场相关单位统一协调、管理，安全检查及隐患排查整治不力，对施工人员拖拉取桩的违章作业行为失察，是这起事故发生的主要原因。
3.盐城监理中心现场监理工作不力。未认真履行监理工作职责，对恒大地产公司违反备案施工总承包合同违规将桩基础工程肢解发包给江苏地基公司、且未重新办理施工许可手续的行为监督不严，在江苏地基公司进场施工后未进行有效制止；对工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为失察，是这起事故发生的次要原因。
4.上海一建公司与恒大地产公司签订阴阳合同，未按照经建设行政主管部门备案的施工合同实施施工内容并履行施工总承包单位安全管理职责，是这起事故发生的次要原因。
（三）事故性质
经调查认定这起事故是一起生产安全责任事故。
五、建设行政主管部门履职情况
聚亨景园15-31#楼、44#、47-49#楼、相关地库及配套工程由盐城市城南新区建设一局负责监管，具体由盐城市城南新区建设工程安全监督站（以下简称安监站；隶属于盐城市城南新区建设一局）负责实施日常监督检查工作。
聚亨景园15-31#楼、44#、47-49#楼、相关地库及配套工程建设项目于2016年11月4日办理建设工程安全监督备案手续。2016年11月24日，安监站对该建设项目参建各方责任主体，进行了安全监督告知和交底。自项目开工以来，该站采取日常巡查、随机抽查、重大节日安全检查、节后复工检查以及邀请专家检查等方式对该项目进行监督检查，先后下发建设工程安全隐患整改通知书11份，安全生产监督抽查记录2份，停工整改通知书2份。市政府在2017年5月23日召开安全生产工作推进会后，盐城市城南新区管委会于2017年6月8日将会议精神以《转发市安委会关于印发葛启发副市长在全市安全生产工作推进会上讲话的通知》（盐南安办〔2017〕25号）进行了传达，并先后下发《关于印发全区安全生产检查月和执法专项行动月实施方案的通知》（盐南安办〔2017〕33号）和《关于切实做好夏季安全生产工作的通知》（盐南安办〔2017〕28号）对会议精神进行贯彻部署。盐城市城南新区建设一局在接到文件后，结合全区建筑行业特点，印发了《关于重申建筑工地夏季消防安全管理工作的通知》、《关于印发〈关于开展2017年安全生产月活动暨加强建设领域夏季消防安全管理工作方案〉的通知》、《关于加强建筑工地夏季高温和雨季汛期安全管理工作的通知》、《致全区建设项目参建企业负责人的一封信》等文件，全面加强全区安全监管工作，督促辖区内企业依法落实安全生产主体责任。城南新区安监站进一步加强对在建项目安全检查，其中对聚亨景园建设项目分别于2017年5月25日、5月27日、6月1日、6月10日、6月13日、7月3日、7月6日、7月10日、7月14日，发出安全隐患整改通知书6份、巡查抽查记录2份、局部停工整改通知书1份。
经查，盐城市城南新区建设一局及安监站安全监督管理工作基本符合《住房城乡建设部关于印发〈房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定〉的通知》（建质〔2014〕153号）、《江苏省建设工程安全监督档案指南（2016版）》等文件相关精神。但在日常监督检查中，安监站未能发现恒大地产公司与上海一建公司签订阴阳合同，将桩基础工程违规肢解发包给江苏地基公司，且未重新办理施工许可手续的问题，在日常检查中未能发现该工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故相关责任人及事故单位的处理建议
1.卢兵，男，59岁，江苏地基公司临时聘用施工人员。违反劳动纪律擅自施工，擅自操作未经批准使用的桩机施工作业，在作业过程中，违章作业，野蛮施工，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.孙虎叶，男，43岁，江苏地基公司临时聘用施工人员。在桩基工程施工过程中，具体负责捆桩作业，配合卢兵实施拖桩作业，对事故的发生负有次要责任。建议由江苏地基公司对其进行批评教育。
3.袁玉明，男，53岁，江苏地基公司临时聘用施工人员。在桩基工程施工过程中，具体负责捆桩作业，配合卢兵实施拖桩作业，对事故的发生负有次要责任。建议由江苏地基公司对其进行批评教育。
4.蔡磊，男，27岁，江苏地基公司盐城恒大帝景（聚亨景园）项目部安全员。负责施工现场安全管理，对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底流于形式，安全检查及隐患排查整治不力，对打桩机未经验收合格就投入使用及施工人员拖拉取桩的违章作业行为失察，对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，并由盐城市城建局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证。
5.王鹏，男，35岁，江苏地基公司盐城恒大帝景（聚亨景园）项目部施工员、现场负责人。负责施工现场管理，施工人员安全教育培训和安全技术交底工作流于形式，安全检查及隐患排查整治不力，对施工人员违反劳动纪律擅自施工作业、打桩机未经验收合格擅自投入使用及施工人员采用拖拉取桩的违章作业行为失察，对事故的发生负有主要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，并由盐城市城建局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证。
6.王平，男，42岁，江苏地基公司盐城恒大帝景（聚亨景园）项目部项目经理。作为该项目安全生产第一责任人，施工现场管理混乱，未严格落实安全生产责任制，安全生产规章制度落实不严，对施工人员劳动纪律、安全教育培训和安全技术交底工作督查指导不力；安全检查及隐患排查整治工作不严格，对工地采用拖拉取桩的违章作业行为及打桩机未经验收合格擅自投入使用的情况管理不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，并由盐城市城建局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证。
7.周曙东，男，47岁，江苏地基公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未严格落实安全生产责任制，对盐城恒大帝景（聚亨景园）项目部安全生产工作督查指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
8.沈继国，男，34岁，恒大地产公司工程部经理。负责施工合同的全面履行和项目安全生产管理工作。未严格执行施工备案合同，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场相关单位进行统一协调、管理不到位，安全检查及隐患排查整治不力，对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
9.刘曙，男，33岁，恒大地产公司总经理。负责公司全面工作，公司安全生产责任制不落实，未建立健全安全生产规章制度，违反备案合同，将桩基础工程肢解发包，未重新办理桩基础工程施工许可手续，对施工现场相关单位统一协调、管理不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
10.卞志华，男，47岁，盐城监理中心恒大帝景（聚亨景园）项目监理部监理员。负责22#楼桩基工程旁站工作，未认真履行监理工作职责，对工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为以及施工单位打桩机未经验收合格擅自投入使用的行为失察，对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
11.王鹏程，男，42岁，盐城监理中心恒大帝景（聚亨景园）项目监理部总监理工程师。负责主持监理部全面工作，未认真履行监理工作职责，对工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为失察；对恒大地产公司将桩基础工程肢解发包给江苏地基公司，未重新办理施工许可手续的行为审查不严，在江苏地基公司进场施工后未进行有效制止，对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
12.黄惠平，男，52岁，上海一建公司项目经理。未按照经建设行政主管部门备案的施工合同实施施工内容并履行施工总承包单位的安全管理职责，对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市城建局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证。
13.江苏地基公司。施工现场管理混乱，安全生产责任制不落实，对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底流于形式；安全检查及隐患排查整治不力，对工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为未予排查整改；设备安全管理制度执行不力，打桩机未经验收合格擅自投入使用，施工人员违反劳动纪律擅自施工，对这起事故发生负有主要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，并由盐城市城建局提请发证机关暂扣其安全生产许可证，同时由盐城市城建局对该公司进行通报批评并根据《江苏省社会法人失信惩戒办法（试行）》相关规定进行追责。
14.恒大地产公司。在与上海一建公司签订了施工总承包合同（备案合同）的情况下，将桩基础工程违规肢解发包给江苏地基公司，未重新办理施工许可手续。公司安全生产责任制不落实，未建立健全安全生产规章制度。未对施工现场相关单位统一协调、管理，安全检查及隐患排查整治不力，对施工人员拖拉取桩的违章作业行为失察，对这起事故发生负有主要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，并由盐城市城建局对该公司进行通报批评并根据《江苏省社会法人失信惩戒办法（试行）》相关规定进行追责，同时由盐城市城建局对其上级公司恒大集团华东区域公司的负责人进行约谈。
15.盐城监理中心。未认真履行监理工作职责，对恒大地产公司与上海一建公司签订阴阳合同，违规将桩基础工程肢解发包给江苏地基公司、且未重新办理施工许可手续的行为监督不严，在江苏地基公司进场施工后未进行有效制止；对工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为失察，对这起事故发生负有次要责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，并由盐城市城建局对该公司进行通报批评并根据《江苏省社会法人失信惩戒办法（试行）》相关规定进行追责。
16.上海一建公司。与恒大地产公司签订阴阳合同，未按照经建设行政主管部门备案的施工合同实施施工内容并履行施工总承包单位安全管理职责，对这起事故发生负有次要责任。建议由盐城市城建局对该公司进行通报批评并根据《江苏省社会法人失信惩戒办法（试行）》相关规定进行追责。
17.盐城市城南新区建设一局。负责辖区范围内建设工程安全监管工作。在日常监督检查中，未能发现恒大地产公司与上海一建公司签订阴阳合同，将桩基础工程违规肢解发包给江苏地基公司，且未重新办理施工许可手续的问题，未能发现该工地施工人员拖拉取桩的违章作业行为。建议责成该局向城南新区管委会作出书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）江苏地基公司要强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实企业安全生产主体责任，加强项目现场安全管理。要细化岗位安全生产责任制度，认真执行施工管理各项制度规定，严格履行施工设备进场施工申报程序。要加强对进场施工作业人员管理，认真落实安全生产培训和安全技术交底制度，强化对施工作业人员的岗前培训。要切实加强施工现场安全检查，坚决纠正违反劳动纪律、违章指挥、违规作业行为，杜绝类似事故发生。
（二）恒大地产公司要健全项目建设安全管理组织架构，完善各项安全生产管理规章制度，强化项目安全管理。要切实规范项目发包，认真组织对在建项目施工合同开展全面自查整改，严格执行向监管部门备案的施工合同，切实杜绝签订“阴阳合同”行为和违规发包行为。要依法与施工承包单位签订安全生产协议，对项目施工单位的安全生产工作进行统一协调管理，组织对施工现场安全隐患进行排查，并督促施工单位进行整改，切实防止事故发生。
（三）盐城监理中心要依法对项目建设实施监理。对项目违规发包行为要及时予以制止。要认真开展施工现场安全检查，加强对施工人员安全技术交底和安全教育培训工作的督查，及时发现并督促施工单位对“三违”行为进行整改，切实履行安全生产监理职责。
（四）上海一建公司要依法承担施工总承包单位安全管理职责，严格按照备案合同内容履行权利与义务。要加强施工现场安全生产统筹管理，并主动配合建设行政主管部门的安全监管工作，规范建筑行业经营秩序。
（五）盐城市城南新区管委会要认真分析总结近一段时期施工事故多发的原因，及时吸取事故教训，举一反三，认真抓好辖区内建筑领域安全生产工作。要根据安全监管工作的实际情况，进一步增加基层安全监管人员配备，提升安全监管的业务能力。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，认真组织对辖区内建设项目承发包情况、施工安全管理情况以及监理履职情况进行专项督查。根据大排查大整治相关要求，认真开展施工现场安全隐患排查和打非治违专项整治工作，加大对工程项目违规发包等非法违法行为的打击力度，切实做好建筑行业安全生产监管工作，确保安全生产形势稳定好转。