温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”厂房坍塌重大事故调查报告
一、事故单位基本情况
（一）厂房使用单位概况
1.温岭市捷宇鞋材有限公司（以下简称“捷宇公司”）为厂房产权所有方和出租方，系私营企业，法人代表徐福林，2010年1月29日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100106787，注册资本198万元，经营范围为鞋底、鞋杂件、鞋、卫生洁具、陶瓷制品、塑料制品制造、销售，营业执照在有效期内。企业雇有员工约130人，主要生产EVA切片、鞋底材料发泡、卫浴产品，2014年产值3600万元。
2.温岭市腾辉鞋业有限公司（以下简称“腾辉鞋厂”）为厂房租赁方，系私营企业，法人代表谢烈辉，2010年11月26日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100139737，注册资本100万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。企业雇有员工70余人，主要生产销售皮鞋、童鞋，2014年产值1000万元。
（二）事故厂房基本情况
1.厂房土地租赁情况：2006年5月25日，经温岭市人民政府温土字B200610820030号文批准，向大溪镇佛陇村经济合作社以使用方式供地22548平方米作为工业用地。2009年12月25日，大溪镇佛陇村经济合作社法人代表戴声彩与捷宇公司法人代表徐福林签订了《佛陇村中段工业区土地承包合同》，将已批工业用地2041平方米和规划外用地1660平方米的使用权租给捷宇公司，年租金250030元，租期20年。
2.厂房工程建设情况：土地租用协议签署后，徐福林个人出资找无任何施工资质的社会人员，也未签订任何书面施工协议，以包清工的方式进行厂房建设。其中，厂房第2层及以下部分于2009年动工，2010年底完成；第3层及以上部分于2011年9月动工，2012年完成。
经调查，在厂房建设工程开工前，佛陇村经济合作社和捷宇公司均未按照《浙江省村镇规划建设管理条例》的规定办理厂房建设的规划建设审批和用地审批手续，未取得《村镇规划建设许可证》。在建设过程中，所有厂房建筑均未经勘察、设计，而是由徐福林个人确定建筑结构方案，自行组织人员进行施工；所有钢结构的型钢选型由徐福林确定，有关混凝土结构的构件断面尺寸、配筋及施工工艺由施工人员按经验确定；所有建筑材料由徐福林自行采购，均没有合格证和质保单，也未进行任何材料进场检验和试块检测；工程没有任何设计、施工的图纸和技术资料，厂房竣工后未按有关规定验收合格。同时，在厂房开工建设至建成后数年间，佛陇村村委会从未对捷宇公司的违法建设行为进行过劝阻和制止，也从未向上级政府和有关部门报告。
3.厂房建筑结构情况：捷宇公司厂房呈“回”字型布局，主要由东、西、南、北共四幢建筑连接而成（简称为东楼、西楼、南楼、北楼）。南北向约长70.8m，东西向约宽44.7-51.3m呈梯形，厂区主入口在北楼底层的过街楼处。厂房均为天然地基，钢筋混凝土条形基础。
坍塌主要发生在西楼。主体建筑共四层，长约43.5m，宽约16.3m，结构总高度约16.7m，各层均使用预应力混凝土圆孔板楼板，上浇约10cm厚配筋混凝土。其中，1-2层是现浇钢筋混凝土框架结构，于2010年建好使用；3-4层是型钢-混凝土混合排架结构（梁、中柱为型钢，边柱为现浇钢筋混凝土），为2011-2012年间徐福林组织施工人员在2层屋面上直接搭建，部分建筑型钢使用了二手钢材。
西楼屋面采用预应力混凝土圆孔板，上浇约12cm厚配筋混凝土，兼有蓄水池功能。混凝土女儿墙高约1.1m；设置两道溢水孔，第一道溢水孔高度约0.50m（直径为一根两吋的塑料管竖向设置在屋面，距屋面0.50m处在塑料管上开有若干个孔径约1.3cm的小排水孔），第二道溢水孔高度约0.95m（直径为三根两吋的塑料管，水平设置在女儿墙上）。
4.厂房出租使用情况：厂房于2012年投入使用，北楼为捷宇公司生产兼办公用房，东楼、西楼、南楼均为生产用房。2013年5月，腾辉鞋厂从温岭市横峰街道石刺头村搬至大溪镇佛陇村，租用捷宇公司第4层厂房作为生产车间，并与捷宇公司签订租赁协议，租期5年，年租金68000元。为办理企业法人住所变更登记，根据《温岭市制鞋业准入登记程序指导意见》要求，2014年9月，法人代表谢烈辉向大溪镇申请出具相关证明。当年9月23日，温岭市大溪镇工业经济办公室副主任江剑平带领该镇城建、消防、安监等部门人员组成的大溪无证照整治第六踏勘组，对腾辉鞋厂所租用的捷宇公司厂房用地合法性以及消防安全等情况进行了实地踏勘，认定其符合生产经营场所有关条件，并出具相关证明。9月29日，温岭市工商行政管理局根据上述证明材料，出具了（温工商）登记内变字[2014]第10170号通知书，准予腾辉鞋厂企业法人住所变更登记。
发生坍塌的厂房西楼，第1至3层由捷宇公司自己使用，第4层由腾辉鞋厂租用。其中，第1层为捷宇公司生产车间，南北方向设置有二条EVA切片流水线，长约50m；第2层为捷宇公司下料车间，放置六台冲床液压机；第3层为捷宇公司用于边角料再生回收；第4层为腾辉鞋厂成型车间，设置有一条成型流水线，长约50m；屋顶为水池（蓄水用于消防、日常生产以及养鱼），长43.5m，宽16.3m，水深一般在50cm左右。
（三）对厂房土地和建筑的监管查处情况
根据《中华人民共和国土地管理法》、《浙江省村镇规划建设管理条例》、《浙江省违法建筑处置规定》以及《温岭市人民政府关于进一步规范违法建设执法工作的通知》（温政发〔2010〕18号）等规定，国土、建设部门以及乡（镇）人民政府负有查处村庄规划区内违法用地、违法建设行为的职责。
经查，2011年10月，温岭市国土资源监察大队在日常执法巡查中发现捷宇公司非法占地用于建设、佛陇村经济合作社非法出租村集体土地等行为。2012年3至7月期间，温岭市国土、公安、行政执法等部门和大溪镇政府对捷宇公司违法建筑数次实施强制拆除未果后，于2012年9月12日下达温土资罚〔2012〕第323号行政处罚决定书，对捷宇公司作出拆除违法建筑、退还非法占地以及罚款等决定。2013年1月，温岭市国土资源局向温岭市人民法院申请强制执行，当年1月30日，温岭市人民法院下达（2013）台温行审字第120号行政裁定书，对温土资罚〔2012〕第323号处罚决定准予强制执行，由温岭市国土资源局组织实施。2014年下半年，该局对于法院裁定尚未实施到位的违法用地案件向大溪镇征求意见，因大溪镇反馈意见时未将违建厂房列入立即拆除名单，温岭市国土资源局对违建厂房实施暂缓处理。截至事故发生前，对捷宇公司的处罚仍未执行落实到位。
2014年10月，温岭市“三改一拆”办部署开展了违法建筑调查摸底工作，大溪镇佛陇村驻村干部许妙宏通过排查，对捷宇公司必拆的违建厂房提出了暂缓拆除的初步意见，并将有关排查表格经潘郎管理区上报大溪镇“三改一拆”办，大溪镇“三改一拆”办未按照《温岭市违法建筑分类处置指导意见》规定程序对暂缓拆除的意见进行审核确认，便上报上级有关部门。
二、事故发生经过
7月4日事故发生前，位于捷宇公司厂房西楼4层的腾辉鞋厂成型车间内有51名员工正在作业。下午16时08分许，厂房西楼3、4层厂房突然发生坍塌，拉坍毗邻的南楼部分建筑，并造成西楼4层成型车间电气线路断裂，引发火灾。事故发生后，腾辉鞋厂一些员工用灭火器进行扑救和开展互救，成型车间部分员工从坍塌建筑物的缝隙中逃生，另有24人被埋压，事故也造成在西楼2层和南楼5层作业的捷宇公司5名员工受伤。
三、事故抢险救援和善后处置情况
接到事故报警后，温岭市政府迅速启动社会应急联动机制，并成立现场指挥部，组织公安、消防、建设、安监、医疗等力量开展应急救援和伤员救治等工作。省消防总队、台州市政府组织300余名消防、专业救援人员和80余名医疗救护人员，调集20辆救护车、5条搜救犬以及生命探测仪、大型机械设备，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援和应急处置工作。
救援人员赶到事故现场后，首先将已安全逃生的23名伤员及时送往医院进行救治，并立即开展对被埋压人员的科学施救。在救援过程中，消防救援人员利用雷达、音频、视频生命探测仪、搜救犬等设备以及喊话等方式对坍塌区域进行反复侦测，确定被埋压人员准确位置，并采用人工与机械相结合的方式逐步扩大作业空间，打开多条救生通道，先后搜救出10名被困受伤人员，搜寻出14具遇难者遗体。至7月6日下午15时30分，经对事故现场进行反复清理搜索，确认再无被困和遇难人员，整个救援行动基本结束。
现场救援工作结束后，温岭市委、市政府由主要领导牵头，抽调136名市级机关和镇街道工作人员，成立14个工作组和若干伤员救治小组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，全力做好伤者抢救、遇难者家属接待和赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，33名伤员均得到妥善救治，14名遇难者家属均已签订协议并领取赔偿金，当地社会秩序稳定。
四、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
因厂房楼屋面荷载过大，钢结构承载力不足，致使房屋结构体系失稳造成厂房坍塌。
（二）间接原因
1.捷宇公司未按规定办理规划建设审批和用地审批手续，未取得《村镇规划建设许可证》，非法占用土地，违法建设厂房，未经工程勘察设计，未聘请具备相应资质的施工单位，而是直接组织劳务人员违规施工，未经荷载计算擅自在屋顶建造水池用于蓄水，擅自将存在严重建筑质量安全问题的厂房投入生产和出租用于生产，导致增加建筑荷载。
2.温岭市大溪镇佛陇村经济合作社违法出租土地、以租代管放纵违法建设，未对出租的地块依法办理相关行政审批手续，未履行出租方管理职责，对捷宇公司违法建设行为没有及时予以劝阻并向上级政府和有关部门报告。
3.温岭市大溪镇党委、政府未认真履行属地监管职责，对辖区内长期存在的非法用地、非法建设行为打击不力，“三改一拆”工作落实不到位。审核把关不严，违反省“三改一拆”有关规定，未按规定程序对暂缓拆除的对象进行审核把关，致使必须拆除的违建厂房仍继续使用。在未对事故厂房建筑合法性进行核查的情况下，为厂房承租方出具生产场所建筑合法性证明用于企业变更生产场所，致使事故厂房违法建筑用于生产。
4.温岭市国土资源局对捷宇公司非法用地的处罚决定执行不力，在法院裁定准予强制执行后，未采取有效措施予以落实。
5.温岭市委、市政府和相关职能部门“三改一拆”工作不彻底，对辖区内存在的大量违法占地和违法建设行为查处不到位，对部分区域产业转型升级工作督促、指导不到位。
（三）事故性质
这是一起重大的生产安全责任事故。
五、对事故相关责任单位和人员的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.徐福林，捷宇公司法人代表，非法占地、违法建设和使用厂房的实际决策人。对事故发生负有直接责任。
2.戴声彩，温岭市大溪镇佛陇村党支部书记。对事故发生负有直接管理责任。
建议司法机关对上述人员依法追究刑事责任。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。
（二）给予党纪或政纪处理的人员
1.省委已决定由省委组织部对温岭市市委书记徐淼进行诫勉谈话，责成其作出深刻检查。
2.省委已决定提议温岭市市长李斌不再担任市长职务，温岭市人大常委会已决定接受李斌辞去温岭市市长职务，决定对其进行诫勉谈话，并责成其作出深刻检查。
3.决定免去张文洋温岭市副市长职务，给予党内严重警告、行政降级处分。
4.决定给予温岭市副市长陈刚行政记大过处分。
5.决定给予温岭市国土资源局局长陈云峰行政记过处分。
6.决定给予温岭市国土资源局监察大队大队长兼执法局副局长赵炎城行政记大过处分。
7.决定给予温岭市住房和城乡建设规划局局长王仕方行政记过处分。
8.决定给予温岭市东部产业集聚区管委会主任（原温岭市建筑工程局局长）骆立方行政记过处分。
9.决定给予温岭市经济和信息化局副局长陈君斌行政记过处分。
10.决定给予温岭市安监局副局长江鸿波行政记过处分。
11.决定给予温岭市政协党组成员、副主席（原温岭市大溪镇党委书记）陈敏华党内严重警告处分，免去其政协温岭市第十三届委员会副主席职务。
12.省委已责成台州市委、温岭市委免去徐云辉大溪镇党委书记职务，决定给予其撤销党内职务处分。
13.省委已责成温岭市委免去温岭市政府党组成员、温岭市铁路新区管委会主任（原温岭市大溪镇镇长）陈海亮的党内领导职务和行政领导职务，决定给予撤销党内职务和行政撤职处分。
14.决定给予温岭市大溪镇党委副书记林招兵党内严重警告处分。
15.决定给予温岭市箬横镇党委委员、常务副镇长（原温岭市大溪镇副镇长）郑荣军党内严重警告、行政降级处分。
16.决定给予温岭市大溪镇城市管理行政执法分局局长江仙军记过处分。
17.决定给予温岭市大溪镇村镇办主任兼镇“三改一拆”办公室主任陈斌记过处分。
18.决定给予温岭市大溪镇工业经济办公室副主任、安监中队副队长江剑平党内严重警告、撤职处分。
19.决定给予温岭市大溪镇潘朗管理区主任李长荣记过处分。
20.决定给予温岭市大溪镇佛陇村驻村干部许妙宏党内严重警告处分。
21.决定给予温岭市大溪镇佛陇村党支部书记戴声彩开除党籍处分。
22.决定给予温岭市大溪镇佛陇村村委会主任金友聪党内严重警告处分。
（三）对相关单位的处理建议
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成台州市安全生产监督管理局对捷宇公司处以罚款。
2.建议台州市人民政府责成温岭市人民政府依据相关法律法规规定，对捷宇公司依法予以关闭，对其违法建筑依法强制拆除。
3.责成台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
六、事故的教训和整改措施建议
（一）进一步加大拆违力度，彻底清除滋生事故隐患的土壤。温岭市委、市政府要进一步增强责任感、紧迫感和危机感，切实加强组织领导，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，深入推进“三改一拆”工作，彻底清除滋生事故隐患的土壤，为经济社会持续健康发展腾出空间。要进一步加大监督考核力度，重点督查存在安全隐患违法建筑的拆除落实情况，对因拆违工作不力而导致发生事故的，要依法严肃追责。
（二）深入开展相关领域事故隐患整治，严厉打击各类非法违法行为。温岭市政府、相关部门和各乡镇（街道）要深刻吸取事故教训，举一反三，按照全省安全生产电视电话会议部署以及“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，开展以村级集体留用地建筑为重点的生产经营用房安全专项检查。重点检查未按法定建设程序建设的企业生产经营用房，以及出租厂房、大型市场等涉及多主体或单位的建筑物，严厉查处村级集体留用地企业厂房不按规定进行审批、不按技术规范要求进行建设等非法违法行为。
（三）全面落实各类社会主体法定责任，切实做到防患于未然。温岭市政府及其相关部门要坚持问题导向，推动各类社会主体全面落实安全生产责任，从源头上防范事故发生。要进一步规范村级集体留用地范围内的土地出租、厂房建设和出租等行为。村级自治组织应严格履行出租方管理职责，督促、提醒建设单位在开工建设前依法办理相关许可，加强监督检查，及时发现和制止承租单位的违法占地、违法建设行为。企业在厂房出租前应告知承租单位建筑安全情况，承租单位在租用厂房前应详细了解厂房的设计、施工、改建、扩建等情况，确认厂房建筑合法性和安全性。
（四）严格部门行业监管和乡镇属地监管职责，狠抓执法监管工作落实。温岭市国土、规划、建工等职能部门和乡镇政府要认真贯彻落实新修订的安全生产法、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）以及省委、省政府有关文件规定，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”的要求，加强日常监管和行政执法，严厉查处各类社会主体违法用地、违法建设等滋生事故隐患的行为。对久拖不决的问题和重大隐患要“零容忍”，建立联合执法机制，组织力量坚决予以查处。对已经采取强制措施的单位要开展“回头看”，确保整治不反弹。
（五）进一步加强宣传教育培训，提高社会公众安全意识。温岭市政府及其相关部门要认真搞好事故警示教育，提高基层镇村干部、企业负责人安全生产法制意识和责任意识，积极开展对企业职工的安全教育培训，提高发现险情、遇险逃生和自救互救的能力。同时，要加强舆论宣传，充分发挥各类媒体和社会公众的监督作用，及时举报和曝光各类重大安全隐患、非法违法行为，实现安全生产工作社会共治。
（六）大力推动产业转型发展，提高企业本质安全水平。温岭市政府及经信等相关部门要大力推进鞋业行业中小企业转型升级工作，在加大违法用地查处的基础上，加快拆改土地利用，强化产业空间布局，加快建设现代产业园区和标准厂房，通过设定准入门槛，加强规划指导，积极鼓励引导企业搬迁至产业园区，为企业安全生产条件创造条件。
全省各地、各部门要以温岭“7·4”事故为教训，认真贯彻落实近期中央领导同志关于安全生产的重要指示批示精神，持续深入地开展安全生产大检查、打非治违专项行动。要敢于动真碰硬，“严查”、“严管”、“严治”，坚决消除各类安全生产隐患，依法严厉打击违法生产、违法建设、违规经营等行为，加快企业转型升级，真正做到不打折扣、不留死角、不走过场，确保各项措施严格执行到位，为全省经济社会平稳健康发展创造良好的安全环境。