广西体育中心体育馆营业性演出在建临时舞台“10·29”灯光架坍塌事故调查报告
2015年10月29日17时25分左右,位于南宁市良庆区广西体育中心体育馆内正在搭建的“2015蔡依林南宁演唱会”(以下简称“蔡依林演唱会”)舞台灯光架坍塌,造成1人死亡、12人受伤,直接经济损失约97万元。
事故发生后,社会广泛关注,南宁市人民政府对此高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了由市安监局、监察局、公安局、城乡建委、总工会和良庆区人民政府为成员单位的广西体育中心体育馆营业性演出在建临时舞台“10·29”灯光架坍塌事故调查组开展调查工作,并邀请市检察院派员参加调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了调查,查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下:
一、事故主要涉及单位基本情况
(一)演出举办单位
“蔡依林演唱会”举办单位涉及天津市瑞恩文化艺术传播有限公司(以下简称天津瑞恩公司)、广西中广票务有限公司(以下简称中广票务公司)和广西韵阳文化艺术有限公司(以下简称广西韵阳公司)。天津瑞恩公司为演唱会实际举办单位,委托中广票务公司办理审批手续;中广票务公司为办理营业性演出许可,又与广西韵阳公司签订协议,由广西韵阳公司出面向文化主管部门申办。
1.天津瑞恩公司,法定代表人:张建,持有天津市文化广播影视局核发的《营业性演出许可证》,编号:120000120053,有效期至2017年5月31日,经营范围:演出组织、演出制作、演出经纪等。天津瑞恩公司派驻“蔡依林演唱会”项目负责人:刘红东。
2.中广票务公司,法定代表人:陆必成,持有广西壮族自治区文化厅核发的《营业性演出许可证》(演出经纪机构专用),证号:桂文演(票)证字编号4500-002,单位类别:演出经纪机构[B](票务经营),经营范围:营业性演出票务代理、预订、销售,经营演出和演出经纪业务,有效期至2017年10月27日。
3.广西韵阳公司,法定代表人:季晓泉,持有广西壮族自治区文化厅核发的《营业性演出许可证》(演出经纪机构专用),证号:桂文演(经)证字编号4500-023,单位类别:演出经纪机构(B),经营范围:经营演出及演出经纪业务,有效期至2016年8月4日。
(二)临时搭建舞台施工单位
广州加艺舞台灯光工程有限公司(以下简称广州加艺公司),法定代表人:陈浚,持有中国演出行业协会颁发的《中国演出行业舞美工程企业综合技术资质证书》,证书编号:中演协舞质证字第202440126号,有效期至2017年7月27日,评定等级:舞美工程企业综合技术贰级,承接工程规模:100万元以下,具备能力:舞美灯光、音响、舞台装置制作工程的方案设计、设备配置、安装调试。广州加艺公司派驻“蔡依林演唱会”项目舞台搭建现场负责人:林江青。
(三)演出场所经营单位
广西体育中心体育馆由南宁威宁投资集团有限责任公司(以下简称威宁集团)下属子公司南宁威宁资产经营有限责任公司(以下简称威宁资产公司)经营,但实际运营管理则由威宁集团的另一家子公司南宁威宁文化体育发展有限公司(以下简称威宁文体公司)负责。威宁文体公司法定代表人:黄志炜。
二、“蔡依林演唱会”审批、场地租赁、舞台搭建及监管情况
(一)审批情况
2015年9月8日,天津瑞恩公司取得台湾艺人蔡依林同意参加由天津瑞恩公司在广西体育中心体育馆举办“蔡依林演唱会”的书面函件后,于2015年9月15日与蔡依林方面的香港经纪公司Keen Success Global Limited公司签订协议书,确定于2015年10月31日在广西体育中心体育馆举办“蔡依林演唱会”,由天津瑞恩公司负责演唱会举办事宜。
随后,天津瑞恩公司与中广票务公司签订协议,委托中广票务公司办理“蔡依林演唱会”南宁站审批手续、代理票务,并协助天津瑞恩公司招商。
根据《营业性演出管理条例》(国务院令第439号)和《大型群众性活动安全管理条例》(国务院令第505号)等有关规定,“蔡依林演唱会”须取得自治区文化厅审批的营业性演出许可和南宁市公安局审批的大型群众性活动安全许可。由于中广票务公司举办营业性演出的经历不足2年,不符合举办涉外、涉港澳台营业性演出规定条件,中广票务公司遂与广西韵阳公司签订“演出合作合同”,由广西韵阳公司出面办理“蔡依林演唱会”文化部门的审批许可,双方约定:广西韵阳公司只负责办理审批手续,收取服务费,不承担“蔡依林演唱会”任何费用和责任。2015年9月28日,广西韵阳公司取得自治区文化厅批文《涉外、涉港澳台人员营业性演出许可通知》(桂文许字[2015]67号)后,中广票务公司向南宁市公安局申办“蔡依林演唱会”安全许可,并于2015年10月12日取得南宁市公安局《大型群众性活动安全许可决定书》(南公治大安决字[2015]第0024号)。
2015年10月28日,广西韵阳公司通过传真和电子邮件向举办“蔡依林演唱会”所在地文化主管部门良庆区文化新闻出版体育局提交了自治区文化厅的批文和南宁市公安局《大型群众性活动安全许可决定书》等材料,申请办理备案手续。因广西韵阳公司未提交《营业性演出管理条例》所规定的“依法取得的安全、消防批准文件”以及《营业性演出备案登记表》,良庆区文化新闻出版体育局未予办理备案手续。
(二)场地租赁情况
天津瑞恩公司于2015年9月30日与威宁资产公司签订《广西体育中心体育馆租赁合同》,承租时间为2015年10月24日至2015年11月1日。同时,天津瑞恩公司与实际负责广西体育中心体育馆运营管理的威宁文体公司签订《广西体育中心大型活动安全管理责任书》。合同及责任书中约定,在进场施工前,天津瑞恩公司须向威宁文体公司提供临时舞台搭建方案,并负责舞台搭建施工安全;舞台的结构、位置等布置方案须经威宁文体公司同意;威宁文体公司可以对存在明显安全隐患和极易造成不良后果的方案予以否决。
(三)舞台搭建及监管情况
按照天津瑞恩公司与香港Keen Success Global Limited公司签订的协议,“蔡依林演唱会”舞台搭建及费用由天津瑞恩公司负责。但在实际执行中,Keen Success Global Limited公司按照其以往做法,以口头委托方式,把演唱会舞台搭建直接交给了广州加艺公司负责。广州加艺公司于2015年10月26日晚组织人员进场施工。
天津瑞恩公司与广州加艺公司没有签订任何合同或安全管理协议。广州加艺公司进场施工前,天津瑞恩公司没有向威宁文体公司提供临时舞台搭建方案和舞台的结构、位置等布置方案。广州加艺公司进场施工期间,天津瑞恩公司没有安排人员对施工现场进行监督管理。
威宁文体公司对天津瑞恩公司未提供临时舞台搭建方案和舞台的结构、位置等布置方案,没有提出异议。广州加艺公司进场施工后,威宁文体公司安排人员进行了现场安全检查,但其检查记录中没有记载安全隐患情况。
自治区文化厅于2015年9月28日批准“蔡依林演唱会”营业性演出许可,同时将批文抄告了南宁市文化新闻出版广电局和南宁市文化市场综合执法支队。直至事故发生前,南宁市文化新闻出版广电局和南宁市文化市场综合执法支队均没有将批文相关情况向良庆区文化新闻出版体育局通报。良庆区文化新闻出版体育局于2015年10月28日接到广西韵阳公司关于“蔡依林演唱会”的申请备案材料后,直至事故发生前,没有安排人员到广西体育中心体育馆对“蔡依林演唱会”临时搭建舞台进行实地检查。
三、事故发生经过和事故救援情况
广州加艺公司于10月26日进场施工,到10月28日基本完成临时舞台整体搭建。10月29日下午,架子组李正财安排刘双成等8名工人对舞台及灯光架进行调整加固,同时舞台上另有8名舞美组工人进行台面装饰。17时25分左右,当刘双成等3名工人集中在舞台灯光架南面桁架横梁上(当时该桁架下降至离地面2米左右)对悬挂的灯光设备进行调试时,舞台四根灯光桁架立柱突然向舞台中心聚拢倒塌,随即舞台灯光架整体坍塌,造成刘双成当场死亡,多人被困。
事故发生后,广州加艺公司的现场工作人员立即开展自救工作,并拨打119、110、120报警电话。约15分钟后,消防救援人员抵达现场开展救援工作。南宁市文化新闻出版广电局、良庆区政府等有关单位人员先后赶到事故现场指导救援。经过约3小时的救援,被困人员全部获救,伤者分别送往南宁市第二人民医院和五象医院进行治疗。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡,12人受伤,其中:3人轻伤,9人轻微伤;直接经济损失约97万元。
五、事故现场勘验情况
发生坍塌的舞台灯光架桁架架体由四根约14米高、截面600×600mm桁架立柱及顶部小桁架横梁连系构成,横梁下悬挂灯光音响视频等设备,立柱底部与角钢底盘螺栓连接,底盘与地面无地锚及配重等固定措施;东北侧角部立柱底部杆架拉断、立杆与底盘连接螺栓脱丝;部分钢架焊接部位表面有多处气孔、咬边、未满焊,部分立柱与底盘间连接螺栓过短、螺帽拧紧不到位;舞台灯光桁架整体无抗倾覆设施。
六、事故原因和性质
(一)直接原因
广西体育中心体育馆“蔡依林演唱会”临时搭建舞台灯光架桁架为平行四边形不稳定结构,且未采取整体抗倾覆设施;3名工人同时在舞台灯光架桁架上集中于一点操作,导致舞台灯光架失稳坍塌。
(二)间接原因
1.广州加艺公司无视安全生产,不按照《演出场所安全技术要求》 (WH/T42-2011)关于临时搭建演出场所舞台、看台安全技术要求施工,临时搭建舞台灯光架存在严重安全隐患;施工现场管理混乱,对多名工人同时在舞台灯光架体上作业不加制止;不严格执行特种作业人员持证上岗制度,部分高处作业人员无证上岗;不按规定对作业人员进行安全生产教育培训,施工前未进行安全技术交底。
2.天津瑞恩公司未与舞台搭建施工单位广州加艺公司签订安全生产管理协议,明确安全生产管理职责;未督促广州加艺公司按照临时搭建演出场所舞台安全技术要求搭建临时舞台;对施工现场安全管理缺失,未能及时发现和消除安全隐患。
3.南宁威宁文体公司未督促天津瑞恩公司提供临时舞台搭建方案和舞台的结构、位置等布置方案,未检查发现和消除临时搭建舞台施工作业中存在安全隐患。
4.良庆区文化新闻出版体育局接到“蔡依林演唱会”申请备案材料后,未及时安排人员到广西体育中心体育馆对临时搭建舞台进行实地检查,未及时发现和消除临时搭建舞台存在的安全隐患。
5.南宁市文化新闻出版广电局收到自治区文化厅批准“蔡依林演唱会”营业性演出许可的抄告后,指导、督促良庆区文化新闻出版体育局开展营业性演出市场管理和营业性演出市场综合执法工作不到位。
(三)事故性质
经调查认定,广西体育中心体育馆营业性演出在建临时舞台“10·29”灯光架坍塌事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定及处理建议
(一)对临时搭建舞台施工单位、演出举办单位、演出场所经营单位责任人员的责任认定和处理建议
1.陈浚,广州加艺公司法定代表人,履行安全生产管理职责不到位,没有严格施工安全管理,及时消除事故隐患;没有组织实施临时舞台搭建作业人员安全生产教育培训,对事故发生负有主要责任,建议由南宁市安全生产监督管理局依法处理。
2.林江青,广州加艺公司派驻“蔡依林演唱会”项目舞台搭建现场负责人,履行安全生产管理职责不到位,不按照国家有关安全标准搭建临时舞台;不严格执行特种作业人员持证上岗制度;不按规定对作业人员进行安全生产教育培训,施工前未进行安全技术交底;未及时发现和消除舞台灯光架搭建过程中存在的安全隐患,对事故发生负有直接责任,建议由广州加艺公司依规进行处理。
3.刘红东,天津瑞恩公司派驻“蔡依林演唱会”项目负责人,履行安全生产管理职责不到位,未督促广州加艺公司按照国家有关安全标准搭建临时舞台;未督促广州加艺公司按规定对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底;未对施工现场进行安全管理,及时发现和消除事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议由天津瑞恩公司依规进行处理。
4.向阳,威宁文体公司经营拓展部经理,具体负责“蔡依林演唱会”项目有关材料备案等工作,履行安全生产管理职责不到位。对演唱会备案材料审查把关不严,未督促天津瑞恩公司按场地租赁合同和安全责任书规定,提供临时舞台搭建方案和舞台的结构、位置等布置方案,对事故发生负有主要领导责任。建议由威宁文体公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(国家监察部国家安监总局令第11号)第十二条规定给予记过处分。
5.赵新,威宁文体公司体育馆管理部经理,体育馆场馆管理具体负责人,组织开展体育馆安全生产隐患排查治理工作不力。未检查发现和消除广州加艺公司无舞台搭建方案和舞台的结构、位置等布置方案就进行舞台搭建以及不严格执行特种作业人员持证上岗制度、未按规定对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底等安全隐患,对事故发生负有主要领导责任。建议由威宁文体公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(国家监察部国家安监总局令第11号)第十二条规定给予记过处分。
6.莫文军,威宁文体公司副总经理,分管体育馆管理部,履行安全生产管理职责不到位,对体育馆租赁使用过程安全管理不力,对天津瑞恩公司履行安全管理协议的督促不到位,对事故发生负有重要领导责任。建议由威宁集团参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(国家监察部国家安监总局令第11号)第十二条规定给予警告处分。
7.邓小原,威宁文体公司总经理,负责公司日常经营管理工作,主管经营拓展部。未认真督促天津瑞恩公司履行营业性演出安全管理协议,对事故发生负有领导责任,建议责令其向威宁集团作出深刻书面检查。
(二)对文化主管部门责任人员的责任认定和处理建议
1.梁文威,男,38岁,中共党员,良庆区文化执法大队副大队长,主持良庆区文化执法大队全面工作。履行良庆区辖区内营业性演出的监督管理工作职责不到位,未及时对临时搭建舞台的营业性演出进行实地检查,未及时发现和消除临时搭建舞台存在的安全隐患,对事故的发生负有主要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定,建议给予梁文威行政记过处分。
2.李如常,男,46岁,中共党员,良庆区文化新闻出版体育局(以下简称良庆区文体局)副局长,分管文化市场综合执法工作。履行良庆区本行政区域内营业性演出的监督管理工作职责不到位,未及时督促良庆区文化执法大队对临时搭建舞台的营业性演出进行实地检查,未及时发现和消除临时搭建舞台存在的安全隐患,对事故的发生负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定,建议给予李如常行政警告处分。
3.杨芝维,男,47岁,中共党员,良庆区文体局局长。履行良庆区本行政区域内营业性演出的监督管理工作职责不到位,未及时指导良庆区文化执法大队对临时搭建舞台的营业性演出进行实地检查,未及时发现和消除临时搭建舞台存在的安全隐患,对事故的发生负有领导责任,根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项的规定,建议由良庆区人民政府对杨芝维进行诫勉谈话。
4.曾金亮,男,38岁,中共党员,南宁市文化执法支队二科副主任科员(2015年6月至今负责全面工作)。履行全市营业性演出经营活动行业监管职责不到位,指导、协调基层营业性演出市场综合执法工作不到位,对事故发生负有领导责任,根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项的规定,建议由南宁市文化新闻出版广电局(以下简称市文新广电局)对曾金亮进行诫勉谈话。
5.潘家亮,男,51岁,中共党员,南宁市文新广电局市场管理科科长。履行全市营业性演出经营活动行业监管职责不到位,指导、协调基层营业性演出市场管理工作不到位,对事故发生负有领导责任,根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项的规定,建议由市文新广电局对潘家亮进行诫勉谈话。
(三)对事故责任单位的责任认定和处理建议
1.广州加艺公司作为“蔡依林演唱会”临时搭建舞台施工单位,履行施工安全主体责任不到位。不按照国家有关安全标准搭建临时舞台;未采取技术、管理措施及时发现并消除舞台搭建安全隐患;未对作业人员进行安全生产教育培训,对事故发生负有直接责任,建议由南宁市安全生产监督管理局依法处理,并请广东省演出行业协会依据《中国演出行业舞美工程企业综合技术资质评定办法》有关规定,取消广州加艺公司舞美工程企业综合技术资质。
2.天津瑞恩公司作为“蔡依林演唱会”举办单位,履行演出举办单位安全责任不到位,未与临时搭建舞台施工单位广州加艺公司签订安全生产管理协议,明确安全生产管理职责;未督促广州加艺公司按照国家有关安全标准搭建临时舞台;未对施工现场进行安全管理,督促广州加艺公司及时发现并消除安全隐患,对事故发生负有管理责任,建议由南宁市安全生产监督管理局依法处理。
3.南宁威宁文体公司作为生产经营场所出租管理单位,履行安全管理职责不到位,未督促天津瑞恩公司提供临时舞台搭建方案和舞台的结构、位置等布置方案,未检查发现临时搭建舞台施工作业存在安全隐患,建议责成其向威宁集团作出深刻书面检查。
4.良庆区文体局作为县级文化行业主管部门,履行本行政区域内营业性演出的监督管理工作职责不到位。未及时对临时搭建舞台营业性演出进行实地检查,未及时发现和消除临时搭建舞台存在的安全隐患,建议责成其向良庆区人民政府作出深刻书面检查。
5.南宁市文新广电局作为市级文化行业主管部门,履行全市营业性演出经营活动行业监管职责不到位。指导、协调基层营业性演出市场管理和营业性演出市场综合执法工作不到位,建议责成其向南宁市人民政府作出深刻书面检查。
八、事故防范措施及整改建议
(一)广州加艺公司要深刻吸取事故教训,认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《营业性演出管理条例》、《演出场所安全技术要求》(WH/T42-2011)等法律法规和行业标准规定,强化对舞台搭建的质量、安全管理,建立健全安全生产规章制度和操作规程,严格落实安全生产责任制和安全教育培训、隐患排查治理等制度规定,严格特种作业人员持证上岗,及时消除安全事故隐患,防范安全事故发生。
(二)天津瑞恩公司要强化安全生产主体责任意识,切实履行营业性演出经营主体安全生产责任。对需要临时搭建舞台、看台的营业性演出,要严格按照国家有关安全标准搭建舞台、看台,确保安全。对具体负责临时搭建舞台、看台施工的单位,要签订专门的安全生产管理协议,明确双方安全生产管理职责,加强对施工现场的安全监督管理。
(三)威宁文体公司要认真落实场馆运营管理单位的安全管理责任,加强对承租单位安全生产工作的协调、管理,督促承租单位严格执行安全生产管理协议,履行安全生产责任。要加强安全检查,对检查发现的安全问题要及时督促承租单位整改。
(四)南宁市文化新闻出版广电局、良庆区文化新闻出版体育局要从事故中吸取教训,举一反三,切实加强对临时搭建舞台、看台的营业性演出的安全监管。要针对事故暴露出的营业性演出行政审批信息上下沟通不畅、安全监管不及时、不到位等问题,认真加以整改。演出所在地县级人民政府文化主管部门对临时搭建舞台、看台的营业性演出,要及时进行实地检查,督促演出举办单位按照国家有关安全标准搭建临时舞台、看台;要严格审核演出举办单位提交的场地竣工验收合格证明材料,凡在演出前不能提交的,演出活动不得举办。