莲都区太平乡大坑村农村土地综合整治项目“11.18”一般坍塌事故调查报告
2013年11月18日9时许, 丽水骏达环境建设有限公司在莲都区太平乡大坑村进行农村土地综合整治项目施工时，发生一起坍塌事故,造成一名民工受伤，经抢救无效死亡。莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、太平乡人民政府依法组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查。经现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
丽水骏达环境建设有限公司2003年9月注册成立，注册资本700万元，注册住所为丽水市莲都区太平乡政府101室（实际办公地点为莲都区东方明珠39幢203室），公司类型为有限责任公司，建筑业企业资质证书号：A3104033250113-4/4，安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字[2005]110048-4/3，营业执照注册号：331100000015727，法定代表人熊夏沣，一般经营项目：市政公用与房屋建筑、土石方、地基基础、环保工程施工等。该公司具有市政公用工程施工总承包叁级、房屋建筑工程施工总承包叁级、土石方工程专业承包叁级等资质，公司固定员工30余人，另会根据承接业务量多少，招聘不定量临时员工。
莲都区太平乡农村土地综合整治项目为建设用地复垦工程，2012年12月底经浙江省人民政府批准立项，因工程量较少、工程款低（核准项目规划新增耕地0.5152公顷，包括大坑、吴山、昌坑头3个村，合同款约21.9万元），业主单位太平乡人民政府采取直接发包方式将项目承包给丽水骏达环境建设有限公司，承包范围为土地平整，即将2009年大坑等3个村地质灾害点村民避灾搬迁后遗留下的民房土墙推倒，之后进行平整（民房已腾空，屋顶、梁柱早期已拆除）。双方并于2013年10月15日签订《建设工程施工合同》，约定项目竣工日期为2013年11月30日。
二、事故发生经过和事故救援情况
2013年11月15日，丽水骏达环境建设有限公司开始组织实施莲都区太平乡大坑村农村土地综合整治项目，并指派朱小勇负责人员招聘和现场管理。朱小勇安排徐雨平、俞育伟、俞岩下、俞云祥、俞建伟等5人具体实施太平乡大坑村农村土地综合整治项目。
11月18日7时20分许，徐雨平、俞育伟等5人来到太平乡大坑村农村土地综合整治项目施工现场，5人一起来到地势较高的一栋民房，俞岩下、俞云祥、俞建伟三人用钢丝绳穿过一面较高土墙上的麻雀洞，麻雀洞另一面用穿过去的钢丝绳绑住一根木棍，在远处用一个手拉葫芦作为拉倒土墙的工具，之后拉葫芦上的铁链，钢丝绳越来越紧，最后将土墙拉倒。在俞岩下等三人操作葫芦、钢丝绳时，徐雨平、俞育伟两人也在同一栋民房施工，两人在较矮的土墙边，用铁撬棍抵住土墙间的缝隙去撬土墙，8时许，朱小勇到现场查看了下施工情况后离开。8时30分许，徐雨平和俞育伟两人撬掉一面矮墙后，先后离开地势较高的民房，走向地势较低的一栋民房，俞岩下等三人继续在地势高的民房施工。
徐雨平、俞育伟来到地势较低的一废弃民房，该民房由于下雨、倒塌等原因，只剩三面土墙。两人走到靠近石砌挡墙的一面约5米长、1.8米高、 0.4米厚的土墙，该面土墙从上到下有竖直的微小缝隙，可分为四块相对独立的土墙，因最左边的土墙墙底基石早已掉落，两人决定先将那块土墙推倒，每人持一铁撬棍抵住墙间的缝隙撬那块土墙，撬了几下，墙体有些松动时，俞育伟叫徐雨平离开，并表示由其一人撬较为安全。9时许，徐雨平站到边上后，俞育伟将撬棍抵住土墙约1.2米高的位置并继续撬，刚撬几下，被撬土墙突然倾倒，俞育伟急往后退，徐雨平见状迅速将俞育伟往后拖，但撬棍上部坍塌的土石仍压到俞育伟下身，巨大冲击力使俞育伟臀部撞向石砌挡墙。
事故发生后，徐雨平立即呼叫，俞岩下、俞云祥、俞建伟等人立即跑至现场，将俞育伟身上的土石扒开，当时俞育伟神智清晰，尚能言语，但不能站立，觉得胸口及臀部较为疼痛，现场人员用一块木板将其抬至村口公路上等候。在施救过程中，俞岩下就已打电话给朱小勇，9时30分许，朱小勇驾驶私家车赶到村口，朱小勇估计俞育伟为骨折，决定将其送往丽水市区的汪氏伤科医治，10时40分许送到汪氏伤科，检查发现伤势严重，遂于13时10分许将其转至市人民医院救治，俞育伟经抢救无效于当日15时许死亡，医生诊断死亡原因为骨盆骨折。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
莲都区太平乡大坑村农村土地综合整治项目“11.18”一般坍塌事故造成一人死亡。死者：俞育伟，男、45岁、浙江省丽水市莲都区太平乡大坑村人，公民身份号码：332521196806197119。
莲都区太平乡大坑村农村土地综合整治项目“11.18”一般坍塌事故直接经济损失35万元（不包括事故罚款费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、地质灾害点搬迁后的空置民房年久失修，墙底基石掉落，造成残墙稳定性差。
2、俞育伟安全意识淡薄，违反安全管理规定，冒险进入稳定性差的残墙区域作业，且未保持一定的安全距离。
（二）间接原因
1、丽水骏达环境建设有限公司未配备有资格的安全生产管理人员，未督促工人有效落实安全管理规定，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识。
2、丽水骏达环境建设有限公司主要负责人熊夏沣应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，未对该工程制定专项施工方案，对本公司承揽项目安全生产工作督促、检查不到位。
3、丽水骏达环境建设有限公司现场负责人朱小勇工作责任心不强，对作业现场危险性估计不足，疏于管理，未能及时发现和制止施工人员冒险作业的问题。
事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、俞育伟安全意识淡薄，违反安全管理规定，冒险进入稳定性差的残墙区域作业，且未保持一定的安全距离，对事故的发生负直接责任，鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。
2、丽水骏达环境建设有限公司未配备有资格的安全生产管理人员，未督促工人有效落实安全管理规定，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，对本起事故的发生负有重要责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
3、丽水骏达环境建设有限公司主要负责人熊夏沣应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，未制定专项施工方案，对本公司承揽项目安全生产工作督促、检查不到位，对此起事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
4、丽水骏达环境建设有限公司现场负责人朱小勇工作责任心不强，对作业现场危险性估计不足，对作业现场疏于管理，未能及时发现和制止施工人员违章冒险作业的问题，对此起事故的发生负有一定责任，建议根据公司相关规定给予处理。
六、事故防范和整改措施
1、丽水骏达环境建设有限公司及其主要负责人要针对该起事故暴露出的问题，深刻反思，全面分析公司安全生产方面存在的薄弱环节，落实安全生产责任制和安全防范措施，要加强对员工的安全教育培训，提高职工的安全生产意识，要加强现场管理，加大对本公司承揽项目的安全生产工作督促、检查力度。要及时落实事故调查报告提出的处理建议并将整改情况书面报告莲都区安监部门。
2、当地党委、政府要对照与区政府签订的安全生产责任书，分析监管薄弱环节，加强对本辖区内生产经营单位执行安全生产法律、法规情况的监督管理，特别要加大以政府为业主的工程监督检查力度，及时排查事故隐患，确保生产安全。
3、区国土分局要加强对全区土地整治项目的管理，对我区正在施工中的垦造耕地项目、农村土地综合整治项目、高标准基本农田建设项目开展一次安全生产大检查，确保行业整体安全形势稳定。