青岛润天丰实业有限公司“11·1”一般坍塌事故调查报告
2014年11月1日8时40分许，崂山区中韩街道午山社区改造项目配套市政道路管廊施工中发生塌方，造成青岛润天丰实业有限公司一名工人死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头,崂山公安分局、区监察局、区市政公用局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质、责任，提出了处理意见和防范措施的建议，并取得一致意见，现将有关情况综合报告如下：
一、事故有关单位情况
(一)事故单位
青岛润天丰实业有限公司，崂山区中韩街道午山社区改造项目配套市政道路横一路(以下简称“横一路”)施工单位；住所：青岛市四方区清江路6号；法人代表：聂娜娜;总经理：张钢；注册资本：壹仟万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：房地产开发、经营；工程总承包；市政工程施工；园林绿化施工；公路工程施工；管道安装(不含压力管道)；建筑劳务分包等；资质情况:市政公用工程施工总承包叁级；安全生产许可证编号:(鲁)JZ安许证字[2014]02-0150。
安全管理情况：企业主要负责人和安全管理人员经过了专门安全培训并经考核合格；企业建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；按规定设置了专门的安全生产管理机构、配备了专职的安全管理人员；企业对从业人员进行了“三级”安全教育培训；制订了事故应急救援预案；但施工现场安全管理不到位，隐患排查制度不落实。
(二)事故有关单位
青岛鲁商置地发展有限公司，横一路建设单位；住所：青岛市崂山区松岭路72号-2号网点；法人代表姓名：李彦勇；注册资本：伍仟万圆整；公司类型：有限责任公司；经营范围：房地产开发、经营及营销策划，物业管理；建筑材料销售。
(三)项目概况
横一路项目工地系午山片区改造的市政配套工程，由崂山区市政公用局委托青岛鲁商置地发展有限公司进行代建，施工内容主要为铺设雨水、污水、给水管道、电力管廊、道路修建、绿化等。2014年6月份青岛润天丰实业有限公司正式进场施工。
二、事故发生经过和救援情况
10月底青岛润天丰实业有限公司项目部对横一路电力管廊KO+130～KO+160段进行了土方开挖(事故发生时管廊长约40米，宽约3.5米,深约5米)，开挖的管廊未采取放坡或支护措施，10月30、31日因下雨，项目停工。
2014年11月1日8时许，青岛润天丰实业有限公司木工领班井延华带领刘龙兵等4个人下到管廊西端支模，收拾因下雨停工遗留在现场的工具。8时30分许，力工王安国从项目部来到管廊东端并下到底部准备捡起自己的铁锨。站在管廊南侧地面上的井延华发现后，提醒王安国管廊有塌方危险，王安国听到后从管廊底部捡起铁锨欲立即离开，跑了约两三步管廊东端北侧立面发生塌方，将王安国掩埋，井延华和材料员高琨等5人急忙下到管廊塌方处救人，并拨打了120、119救援电话。井延华打完电话后发现塌方处沟壁发生松动，立即通知5名救援人员撤离现场，撤离过程中发生了二次塌方，材料员高琨腹部以下被掩埋，右下肢被砸伤，旋即获救，并被赶到现场的120车辆送往医院救治。
事故发生后，项目部启动了应急救援预案，立即组织两台挖掘机进行救援，不久崂山消防大队官兵赶到。在消防大队现场指挥员指挥下，各方救援力量共同努力，至12时30分许，王安国被救出，120急救人员确认王安国已经死亡。
区政府区长杨鹏鸣，副区长赵镭、王斌和各相关部门领导，相继赶赴事故现场，部署救援、事故调查和善后处置等工作。区公安分局对项目现场负责人李秉宪等人依法进行了控制。8时50分，崂山区安全生产监督管理局接到区政府应急办电话通知后，工作人员立即赶赴事故现场调查了解情况，并按照规定报告事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡(死者信息见附件2)，1人受伤，直接经济损失约70万元。
四、事故原因分析及性质认定
(一)直接原因
青岛润天丰实业有限公司未按施工规范对管廊进行放坡或支护，导致管廊立面因雨水浸润发生塌方，是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、青岛润天丰实业有限公司安全生产主体责任不落实，现场管理人员未认真履行安全监督管理职责，未及时发现并排除安全隐患；对从业人员安全生产教育培训不到位，施工人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，对管廊立面因雨水浸润存在的塌方危险性缺乏足够认识，冒险进入施工现场，是导致事故发生的间接原因。
2、青岛润天丰实业有限公司主要负责人张钢未认真履行企业主要负责人安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
3、青岛鲁商置地发展有限公司作为建设单位，组织隐患排查不力，未能及时发现并制止施工企业的违规行为和事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
4、崂山区市政公用局作为市政工程建设的行政主管部门，对项目施工疏于监管，是导致事故发生的间接原因。
(三)事故性质
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起由于生产经营单位主体责任落实不到位，从业人员缺乏安全意识造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
(一)责任认定
1、青岛润天丰实业有限公司违反《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)的规定，管廊施工未按规定进行放坡或支护；违反《生产经营单位安全培训规定》第四条和《安全生产法》第二十一条的规定，安全教育不到位；违反《安全生产法》第三十八条的规定，现场安全管理不力，对从业人员的违章行为没有及时发现并有效地纠正，对该起事故负有主要责任。
2、青岛润天丰实业有限公司主要负责人张钢违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有领导责任。
3、青岛鲁商置地发展有限公司，未切实履行对施工单位的安全监管职责，对该起事故负有一定责任。
4、崂山区市政公用局未认真履行行业监管职责，未建立工程巡查制度，未及时发现并制止施工企业的违章违规行为，对该起事故负有一定责任。
(二)处理建议
1、青岛润天丰实业有限公司违反《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)的规定，管廊未按规定进行放坡或支护；违反《生产经营单位安全培训规定》第四条和《安全生产法》第二十一条的规定，安全教育不到位；违反《安全生产法》第三十八条的规定，现场安全管理不到位。建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，给予青岛润天丰实业有限公司罚款人民币壹拾贰万元整的行政处罚。
2、青岛润天丰实业有限公司主要负责人张钢，违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。建议由崂山区安全生产监督管理局对青岛润天丰实业有限公司主要负责人张钢依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定作出罚款上一年个人年收入30%的行政处罚。
3、青岛鲁商置地发展有限公司未切实履行对施工单位的安全监管职责。建议由崂山区市政公用局责令青岛鲁商置地发展有限公司对该项目进行停工整顿，彻底排查并消除隐患，并将处理结果报区政府安全生产委员会办公室。
4、崂山区市政公用局未有效履行行业主管部门的安全监管职责，对项目施工疏于管理，建议崂山区市政公用局针对本次事故反映出的问题向区政府作出深刻检查，对局内相关责任人进行严肃处理，将处理结果报区政府安全生产委员会办公室。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
(一)青岛润天丰实业有限公司要严格履行安全生产主体责任，对本次事故进行深刻反思，对施工过程中各种违规违章问题进行认真整改。以此次事故作为案例切实加强对从业人员的安全生产教育培训，提高从业人员安全意识；认真开展应急救援预案演练，提高员工的应急能力；公司主要负责人要切实履行职责，定期召开安全生产工作会议，及时了解和掌握本单位安全生产管理状况，严格落实隐患排查治理职责，督促和检查本单位的安全生产工作，加大现场安全管理和隐患排查力度，及时消除生产安全事故隐患。
(二)青岛鲁商置地发展有限公司要深刻反思和吸取事故教训，切实履行对施工单位的安全监管职责，发现问题及时处理，防止此类事故的发生。
(三)政府行业主管部门要切实履行行业监管职责，加大安全生产监管力度，建立健全安全生产工作机制，并将责任落实到具体部门和个人，要组织全局工作人员认真学习安全生产法律法规，明确监管职责。要认真吸取事故教训，针对事故暴露出的问题对辖区内所有市政工程进行一次拉网式排查，坚决纠正各类违法违规施工现象，要将排查结果及时报区政府安全生产委员会办公室。