市北区“11·13”都昌路1号拆除工程坍塌事故调查报告

2014年11月13日8时40分左右，市北区都昌路1号拆除工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市北区开发建设局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：

一、事故现场、事故相关单位情况

(一)事故相关单位情况

1、拆除工程建设单位：青岛天一福莱房地产开发有限公司(以下简称“天一公司”)，住所：青岛市四方区重庆南路246号，法定代表人：孙树广，注册资本：壹亿贰仟万元整。经营范围：房地产开发。

2、被冒用资质的拆除工程施工单位：青岛凯利华工程有限公司(以下简称“凯利华公司”)，住所：青岛市市南区南京路100号2号楼704户，法定代表人：王洪阔，注册资本：壹仟万元整，经营范围：房屋拆除工程等。该单位具备拆除工程专业承包叁级资质。

3、唐法建(无从业单位)组织实施了该工程的拆除工作。

(二)事故现场及作业前安全措施情况

1、事故现场位于青岛市市北区都昌路1号(原金羊皮鞋厂)，建筑面积14000平方米，楼房主体分别为3、4、6层的砖混框架楼，于2014年11月4日开始实施拆除。

2、事故发生地点位于该工地东南侧正在拆除的一座6层楼下；楼体坍塌后被砸中的挖掘机位于该楼的东北侧。事故发生前，死者操作挖掘机进行拆除工作。

3、经查，直到事故发生当日，天一公司未按照《建设工程安全生产管理条例》(国务院393号令)把施工单位资质等级证明、拆除施工组织方案等相关资料报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。该拆除工程的《建构筑物拆除及垃圾清运施工方案》未按照《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ147-2004)经技术负责人和总监理工程师签字批准。

4、拆除工地人员未经安全培训；天一公司未按照《建筑拆除工程安全技术规范》对施工作业人员进行书面安全技术交底，未安排专人负责监测被拆除建筑的结构状态。

二、事故发生经过及救援情况

唐法建(无从业单位)在2014年10月27日左右找到凯利华公司业务经理王彪，借用了其单位资质报名参加竞标天一公司都昌路1号的拆除工程，并编制了《建构筑物拆除及垃圾清运施工方案》。中标后，唐法建用自己私刻的“青岛凯利华工程有限公司”的公章，在凯利华公司不知情的情况下于2014年11月1日与天一公司签订了《房屋建筑物、构筑物拆除合同》，于11月4日开始实施拆除施工，委托段良田进行现场管理。11月9日，段良田租赁由李京明驾驶的挖掘机(车主：朱德强；李京明是朱德强雇佣人员，长期跟随朱德强驾驶挖掘机)进行机械拆除作业。11月13日上午8时40分左右，部分工人拣拾钢筋等材料，李京明驾驶挖掘机拆除6层楼高的楼体，当拆除楼体底部支撑柱子时，楼体突然整体坍塌，砸在挖掘机驾驶室上，将驾驶室砸成扁平状，导致正在驾驶室操作挖掘机的李京明受伤。事故发生后，正在工地旁边菜市场卖菜的段良田看见后，返回工地指挥挖掘机司机王强驾驶另外一台挖掘机扒开了坍塌的楼体，工地工人随即拨打了119消防救援和120医护救援，消防人员到达后用救援器械把李京明拉出，120医护人员经诊断后宣布李京明死亡。

三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失100万元，主要用于死亡赔偿。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1、违规作业。李京明未按照《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ147-2004)：应从上至下逐层分段进行，而是直接拆除底部支撑柱子，导致坍塌的楼体砸中挖掘机驾驶室，造成死亡。

(二)间接原因

1、非法组织拆除施工。

(1)签订拆除施工合同前，天一公司未与具备施工资质的凯利华公司有效对接，未核对签订合同所用公章的真实性，将该拆除工程发包给了不具备相应资质的个人(唐法建)。

(2)拆除作业前，天一公司未按照《建设工程安全管理条例》第十一条第二款把施工单位资质等级证明、拆除施工组织方案等相关资料报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

2、隐患排查治理不到位。

天一公司、唐法建、段良田均未安排专人负责监测被拆除建筑的结构状态，导致被拆除建筑出现不稳定状态的趋势时，没有停止作业并采取有效措施、消除隐患；未采取有效管理措施及时发现李京明违规作业行为。

3、安全培训、交底不到位。

天一公司、唐法建、段良田、朱德强均未对李京明等从业人员进行安全培训，未对拆除施工这一危险作业进行书面安全技术交底。违反了《安全生产法》第二十五条和《建筑拆除工程安全技术规范》5.0.5条。

(三)事故性质

经过调查，认定该起事故是由于安全管理、安全培训不到位，违规作业、非法施工导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

1、李京明未按照《建筑拆除工程安全技术规范》应从上至下，逐层分段进行，而是直接拆除底部支撑柱子，造成事故发生。

鉴于李京明在事故中死亡，建议不予追究相应责任。

2、天一公司安全培训不到位、隐患排查治理不到位；把拆除工程发包给了不具备相应资质的个人；拆除作业前，未把施工单位资质等级证明、拆除施工组织方案等相关资料报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十六条，和《建设工程安全管理条例》(国务院393号令)第十一条，对事故发生负有责任。

(1)建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，对事故发生负有责任的天一公司进行依法处罚。

(2)建议青岛市市北区开发建设局报青岛市城乡建设委员会，对天一公司“把拆除工程发包给了不具备相应资质的个人，和施工组织方案等相关资料未报建设行政主管部门或者其他有关部门备案”的行为依法处罚。

3、天一公司主要负责人未制定未督促、检查本单位的安全生产工作，采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，履行法定职责不到位，建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，依法处罚。

4、唐法建未取得资质证书承揽拆除工程，建议青岛市市北区开发建设局报青岛市城乡建设委员会，对唐法建依法立案查处。

5、建议公安市北分局对唐法建私刻并使用“凯利华公司”公章行为依法进行查处。

6、建议青岛市市北区开发建设局报青岛市城乡建设委员会，对凯利华公司“把本单位资质借给他人参加竞标”的行为进行查处。

鉴于凯利华公司未实际参与拆除施工，未收取相关单位和个人的施工或管理费用，建议不予追究事故责任。

六、事故防范和整改建议

11.13都昌路1号坍塌事故的发生，暴露出拆除施工的安全管控上仍存有漏洞和盲区。为此，市城乡建设委、区政府相关单位、天一公司今后应从以下几方面抓好整改。

1、严格拆除施工的审批、备案程序，依照国家、省、市法律法规规定进一步完善拆除施工监督管理的各项制度，加大对非法施工、非法发包的查处力度。

2、深入查找在作业现场管理上存在的监管不到位问题。特别是应针对现场人员的不安全行为不能被及时发现和制止的问题，查找在现场安全监管上的存有的管理不到位的环节。

3、认真抓好职工严格遵守操作规程的教育。反违章、反违纪，杜绝作业中的陋习，真正体现、落实好人在安全生产中的主导作用、主导地位、主导责任。