丽水市印象玻璃经营部“11·21”一般坍塌事故调查报告
2014年11月21日7时30分许，丽水市印象玻璃经营部在莲都区水东村上白门滩进行卸玻璃作业时，发生一起坍塌事故，造成两名施工人员受伤，其中一人经抢救无效死亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第 310号），莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、紫金街道办事处依法组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
丽水市印象玻璃经营部，成立时间：2013年2月；经营者姓名：赵建华；组成形式：个人经营；经营场所地址：莲都区水东村上白门滩；个体工商户营业执照注册号：331102660119148；一般经营项目：玻璃、五金批发、零售；该经营部现有五名员工。
二、事故发生经过和事故救援情况
2014年11月20日，丽水市印象玻璃经营部负责人赵建华联系杭州畅翔玻璃有限公司（公司位于桐庐县凤川工业区凤川大道316号），要求购买一批玻璃，规格型号分别是：10㎜来料度钢1820㎜×1220㎜27片、4.8㎜镀膜兰灰镜1830×2440㎜20片、10㎜超白金镜1830×2440㎜40片。赵建华付清货款和运费后，杭州畅翔玻璃有限公司业务员周铭联系货车驾驶员王化峰（王化峰本人拥有一辆车牌号为浙A9B871的货车，挂靠在杭州奥成运输有限公司），将运送玻璃的业务交由王化峰。当日20时许，王化峰驾驶货车到杭州畅翔玻璃有限公司玻璃存储仓库，工人先将玻璃装进两个迎新架用平衡杆和绳子固定，再用叉车将两架玻璃装上王化峰的货车，系好绳子后由王化峰连夜运往丽水市印象玻璃经营部，运输时王化峰妻子李芳陪同。
11月21日零晨3时许，王化峰驾驶货车到达莲都区水东村上门白滩的丽水市印象玻璃经营部门口，因经营部工人尚未上班，王化峰和妻子李芳坐在驾驶室里等候。7时30分许，经营部员工陆续上班，员工到齐后即开始卸货。丽水市印象玻璃经营部员工项路金打开经营部大门，在项路金引导下，王化峰将货车倒进经营部停下（停车点的地面不平衡），之后，王化峰从驾驶室下来走到货车尾部，打开车厢尾部的挡板，爬上车厢左后侧；接着，项路金也爬上车厢尾部，两人先解开固定迎新架的绳子，王化峰推开车尾的迎新架的平衡杆子，继续解架子内部系玻璃的绳子。绳子快解完时，项路金大叫一声：“玻璃要倒了”，架子上47片（规格是10㎜来料度钢1820㎜×1220㎜27片和10㎜超白金镜1830×2440㎜20片，重约2吨）的玻璃，瞬间就往地面坍塌，王化峰随同坍塌的玻璃从车上掉在车厢左侧地面上，多块玻璃压在王化峰身上，同时车尾的项路金也被坍塌的玻璃带到地面。
听到项路金呼叫，一旁的赵建华、余家兴、卜方根及在驾驶室里的李芳迅速跑过去。李芳和余家兴把压在王化峰身上的玻璃掀起，并将他从玻璃下拉出，同时，赵建华和卜方根把在车尾的项路金扶到旁边。之后，赵建华马上拨打了“120”急救电话，救护车到后将王化峰和项路金送往丽水市人民医院抢救。王化峰经抢救无效死亡，医生诊断死亡原因为颅内损伤；项路金肩胛骨粉碎性骨折、眉骨骨折及右臂和左脚不同程度受伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
丽水市印象玻璃经营部“11·21”一般坍塌事故造成一人死亡、一人受伤。
死者：王化峰，男、汉族、1971年出生，家住安徽省利辛县王人镇王维村王菜元52号，公民身份号码：342101197106064017。
伤者：项路金，男、汉族、1991年出生，家住江西省九江市武宁县清江乡龙石村上山76号，公民身份号码：360423199112022415。
丽水市印象玻璃经营部“11·21”一般坍塌事故直接经济损失16.2万元（不包括事故罚款费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、迎新架的玻璃在行驶中受到颠簸和货车停放不平衡,导致车上迎新架的玻璃发生倾斜。
2、王化峰安全意识淡薄，对现场隐患危险性估计不足，在未采取任何安全防护措施的情况下进行卸玻璃作业。
（二）间接原因
丽水市印象玻璃经营部经营者赵建华未经相关部门的安全生产教育和培训，未切实依法履行安全生产管理职责，未建立健全并组织落实安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度，对本经营部的安全生产工作督促、检查不到位。
事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、货车驾驶员王化峰安全意识淡薄，对现场隐患危险性估计不足，在未采取任何安全防护措施的情况下进行卸玻璃作业，直接导致事故的发生，对事故的发生负直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡，建议不予追究相关责任。
2、丽水市印象玻璃经营部的经营者赵建华应对本单位的安全生产工作全面负责，其未经相关部门的安全生产教育和培训，未切实依法履行安全生产管理职责，未建立健全并组织落实安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度，对本经营部的安全生产工作督促、检查不到位,对本起事故负有主要责任。建议安全生产监督管理部门根据相关法律法规给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1、丽水市印象玻璃经营部及其经营者要认真吸取事故教训，举一反三，根据《中华人民共和国安全生产法》的要求，履行安全生产管理职责，建立健全并组织落实安全生产责任制，制定本单位安全生产规章制度，加强安全生产的督促、检查。及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监部门及属地监管部门。
2、紫金街道办事处要牢固树立安全发展的理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地管理职责，落实安全生产责任，加强对辖区个体工商户的安全检查，健全隐患排查治理体系，建立安全预防控制体系，提升安全生产治理能力，确保辖区生产安全。