青岛崂山玻璃有限公司“7•1”窑炉坍塌伤害一般生产安全事故调查报告
2015年7月1日0时40分许，青岛崂山玻璃有限公司在进行一车间窑炉大修拆除过程中，一名工人进入窑炉二层空气蓄热室，蓄热室内格子砖发生塌陷将其掩埋，救出后送往医院经抢救无效死亡。
事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、沙子口街道办事处、崂山公安分局、区监察局和区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：
一、事故单位情况
（一）事故单位
名称：青岛崂山玻璃有限公司
住所：青岛市崂山区沙子口街道办事处
法定代表人姓名：董中启
总经理：董元革
注册资本：贰仟伍佰陆拾捌万伍仟伍佰元整
公司类型：有限责任公司
经营范围：生产、销售玻璃制品等
（二）窑炉大修工作情况
2015年6月27日，青岛崂山玻璃有限公司一车间空气蓄热室碹顶发生部分脱落，公司随即决定停产大修，并以保窑班为骨干，由一车间制瓶工参与组成大修队伍，并制定了大修方案。总经理董元革和副总经理董军外出采购耐火材料，生产副总姜欣珏负责组织实施大修前的准备工作，主要是召开会议布置大修方案、强调安全注意事项、对窑炉开孔散热等工作。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2015年6月30日晚20时30分许，一车间副主任董元磊、工段长刘学顺带领夜班工人开始施工。主要任务是拆除空气储热室碹顶。拆除的方式是用大锤将碹顶从窑炉顶部砸下。根据安排，刘学顺带领王大海、王波等6人在蓄热室碹顶北侧从东西两头向中间砸，董元磊在顶部巡查，7月1日0时30分许，碹顶北侧与窑体结合处中间只剩很小部分时，刘学顺决定自己使用大锤将中间部分砸掉，其余人员分别向两头躲避。刘学顺使用大锤向剩余部分抡去，随着整个碹顶的塌落，刘学顺手中的大锤也掉入空气蓄热室二层的格子砖上。刘学顺将大锤掉落一事告知了带班的董元磊。此时空气储热室碹顶已全部拆除完毕。刘学顺及其他工人从顶部下至二楼休息，董元磊仍然留在蓄热室顶部，准备去南侧的小碹处查看拆除情况。并嘱咐刘学顺及其他工人想办法将大锤从蓄热室内取出。车间监控器显示：7月1日0时38分24秒，刘学顺走向二楼蓄热室门口停住，与紧跟其后的王大海进行简单交谈，且有明显指向空气储热室的（大锤坠落处）手势”；0时39分19秒，刘学顺再次与王大海站在二楼蓄热室散热口前交谈，并作出指向蓄热室内部的手势后，王大海略显迟疑，然后缓慢向储热室散热口走去，0时39分31秒，王大海走入蓄热室内部，期间刘学顺未做任何阻止的行为反而向后退了两三步；至0时39分53秒，刘学顺走向蓄热室散热口向内查看；0时40分05秒，刘学顺发现格子砖及碹顶碎料塌陷，王大海被埋，便立即通知旁边休息的工人和正在干活的董元磊、石建国等人。
（二）应急处置情况
事故发生后，现场工人首先拨打了120和119救援电话，同时向公司生产副总姜欣珏、副总董军、总经理董元革分别进行了汇报。现场董元磊、刘学顺、石建国组织工人进行抢救，首先尽可能扒开王大海身上的格子砖，试图用手和铁棍将王大海拉出来，但由于王大海自身体重和格子砖的挤压未能实现，最后刘学顺带领工人将一层蓄热室的散热口砸开，取出里面的格子砖，最终将王大海救出。整个救援过程持续了约20分钟。120赶到后将王大海紧急送往青医附院东院进行抢救，后经抢救无效死亡。
王大海死亡后，公司副总董军向崂山区安全生产监督管理局值班电话进行了报告，崂山区安全生产监督管理局按照规定上报了事故，并将事故情况同时向崂山区政府分管领导、应急办进行了报告。
区政府分管领导、沙子口街道办事处、安监局的领导和相关工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展工作，崂山公安分局沙子口边防派出所将青岛崂山玻璃有限公司一车间工段长刘学顺进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失约170万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
刘学顺作为工段长，当班主要负责人之一，明知公司有窑炉大修期间空气储热室降温前不得进入的规定，仍要求王大海冒险进入未经散热的储热室，致使王大海被坍塌的高温格子砖挤压，全身烧烫伤合并窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、公司主抓生产的副总经理姜欣珏，作为本次窑炉大修安全检查小组组长及公司生产管理的主要负责人，未认真执行“一岗双责”的要求，未在窑炉大修危险作业现场安排专职安全管理人员进行监督，及时制止和纠正违章指挥、违规作业行为，是导致事故发生的间接原因。
2、一车间副主任董元磊，作为本次窑炉大修安全检查小组成员及6月30日夜班主要负责人，未认真履行现场安全管理职责，未及时发现并制止违章指挥和违规作业行为。明知自己的要求有可能被执行，却嘱咐工人“想办法取出大锤”，且未做相应的安全提醒，是导致事故发生的间接原因。