兰新二线某隧道坍塌事故

事故经过：2011年4月20日凌晨4时，兰新铁路第二双线删丹军马场境内隧道发生坍塌事故，正在进行喷射混凝土施工的中铁某局集团有限公司10名现场作业人员失踪(最终死亡)，2人当场死亡。
直接原因：
1、小平羌隧道岩层倾角较陡、节理发育以及岩体破碎,岩层的层间结合力较差加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面致使围岩抗剪强度降低是该起事故发生的潜在客观因素。
2、施工单位在4月4日塌方后，依四方商定的会议纪要作为技术交底内容，未单独编制塌方处理方案且未向监理报验，已塌方段施工处理缓慢，在4月5日至19日仅完成初期支护，未及时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理，没有形成有效抵抗塌方冲击荷载的结构体系。
直接原因：
3、由于4月4日塌方处理施工进度缓慢，拱顶空腔围岩临空暴露过久引起围岩松动、风化导致上部围岩抗剪强度进一步降低引起岩体失稳导致DK349+055-035段拱顶围岩发生整体坍塌。
间接原因：
1、施工单位安全技术管理混乱，施工人员安全培训不到位，技术资料管理混乱，检验批报检资料滞后,同一时间的施工日志内容与·报检内容不符，技术交底制度不落实，交底资料不全，无初喷砼安全技术交底和两台阶开挖方法的技术交底资料，特别是针对4月4日塌方技术交底笼统,仅将会议纪要内容作为交底内容。 间接原因：
2、监理单位监理基础工作薄弱，履行职责不力，监理制度落实不到位，管理手段弱化，监理日志记录不全面，监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象，检验批及隐蔽工程签字审核把关不严，存在工程实体在前,审批签字在后的情况，对重大设计变更未严格履行审批职责，发现施工单位存在未按设计施工的情况也没有按照规定采取停工整改措施。
3、设计单位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—DK349+035段塌方处理方案不完善，未向施工单位提出施工过程中保障施工人员安全的措施建议。

一、对责任人的处理
一共21位责任人，根据职位的不同，处罚结果不同（摘选）：
1、张某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区项目副经理兼第二架子队队长对三工区现场施工作业负直接领导责任。存在未按规定对施工人员进行安全教育安全交底和技术交底落实不到位、现场管理存在漏洞违章作业等问题。对事故负直接领导责任建议给予行政开除处分。
2、蔡某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区总工程师存在对三工区作业现场管理不力，设计变更后未按照设计变更进行施工，针对4月4日小平羌隧道塌方没有制定施工方案且未向监理单位报批、备案光面爆破无专业技术人员现场指导监督检查不到位安全意识淡薄等问题。对事故负直接领导责任建议给予行政开除处分。

3、王某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区领工员，存在在安全交底和技术交底不到位的情况下指挥施工人员不按变更设计违规违章作业等问题。对事故负重要责任建议给予行政开除处分。
4、陈某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区作业队队长，对现场施工负主要领导责任，存在未及时督促三工区对施工人员进行三级安全教育培训、对作业队安全检查制度不落实安全交底和技术交底落实不到位等问题。对事故负重要责任建议中铁某局股份有限公司三工区解除与其签订的劳动合同。
5、罗某某，中铁某局第一工程公司副总经理兼三工区项目经理三工区安全生产第一负责人负主要领导责任。对三工区管理不力安全教育培训制度和安全检查制度不落实安全交底、技术交底落实不到位等问题。对事故负主要领导责任建议撤销其中铁某局第一工程公司副总经理及三工区项目经理职务。
6、邓某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区安全总监兼安质部长，存在安全教育培训制度不落实、安全检查不到位、安全交底落实不到位等问题。对事故负直接领导责任建议给予行政留用察看处分。
二、对责任单位的处理建议
1、责成中铁某局向中国中铁有限公司做出深刻检查。
2、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三款规定对中铁某局处100万元的罚款。
3、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三款规定对监理单位华铁工程咨询公司处50万元的罚款。