湘乡市东山新城“7.9”较大坍塌事故调查报告
2014年7月9日15时10分左右，湘乡市东山新城市行政中心项目工地发生一起脚手架较大坍塌事故，造成3人死亡、2人轻伤，直接经济损失约222万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》等有关法律法规的规定，7月10日，经湘潭市人民政府批准，成立了由市安监局局长陈术贤任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市住建局和湘乡市人民政府有关负责同志参加的湘潭市人民政府湘乡市东山新城“7·9”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请建筑领域专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、建设单位：湘乡市东山投资建设开发有限公司（以下简称东山投公司）。该公司系国有控股的有限责任公司，法定代表人钟兴旺，总经理刘四海。该公司湘乡市行政中心项目工程主要负责人为副总经理冯翼、项目负责人彭润芳，同时聘请章国强、胡新原等2人为项目现场代表对项目进行监管。东山投公司分别于2013年4月26日和5月28日，与湖南和天工程项目管理有限公司（以下简称和天监理公司）签订了《湘乡市行政中心主办公楼建设工程监理合同》，与湖南强友建筑工程有限公司签订了《湘乡市行政中心主办公楼建设工程施工合同》，合同约定了双方的安全生产管理职责。
2、施工总承包单位：湖南强友建筑工程有限公司（以下简称强友建筑公司）。该公司系有限责任公司，位于湖南省湘乡经济开发区振湘路008号；2011年4月7日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业房屋建筑工程施工总承包壹级》（证书编号A1014043038101-9/1）资质，《安全生产许可证》［证书编号（湘）JZ安许证字〔2008〕000170-01（9）］有效期至2014年10月13日；法定代表人兼总经理王仁其（安全生产考核合格证书编号为湘建安A〔2006〕020000001）, 安全副经理王仁谷。
经调查，湘乡市行政中心主办公楼建设工程施工项目（强友建筑公司湘乡市行政中心工程项目部，以下简称行政中心项目部）负责人陈雄夫，项目技术负责人谭铁夫；项目施工员为彭侃、罗乐、刘鹏3人;安全员为肖伟（土建安全）、陈衍（项目安全管理）。2013年5月30日，强友建筑公司任命文兵为项目安全生产副经理，负责项目安全生产管理。
2013年6月8日，强友建筑公司与湘乡市繁育建筑劳务有限公司（以下简称繁育劳务公司）签订《脚手架、模板分包合同》，以包工包料的形式将湘乡市行政中心项目的脚手架、模板建筑劳务施工分包给繁育劳务公司；2013年12月2日，强友建筑公司与长沙东福装饰工程有限公司（以下简称东福装饰公司）签订《铝合金门窗幕墙制作及安装工程合同》，以包工包料的形式将湘乡市行政中心项目的铝合金门窗及裙楼幕墙的制作安装工程发包给东福装饰公司；以上合同约定了双方的安全生产管理职责。
强友建筑公司行政中心项目部没有遵守《湘乡市行政中心工程脚手架安全专项施工方案》（以下简称《脚手架专项施工方案》）第7.2条“下达外脚手架会签拆除通知单后方可进行拆除作业”的规定，7月8日文兵在安排拆除事故脚手架时，没有通知项目监理单位；7月9日上午，文兵没有发现事故脚手架的连墙件已提前拆除的重大安全隐患，也没有督促繁育劳务公司及强友建筑公司项目部按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130－2011）7.4.2 条或者《脚手架专项施工方案》的相关规定，落实拆除脚手架的安全措施，也没有督促项目部安全员进行落实；在巡查工地时，没有检查待拆除脚手架的安全状况。安全员陈衍在脚手架拆除现场进行安全警戒时，也未发现脚手架的连墙件已提前拆除的重大安全隐患。
3、脚手架劳务分包单位:繁育劳务公司。该公司系有限责任公司，位于湖南省湘乡市泉塘镇农民街3栋107号；2013年1月4日取得湘潭市住房和城乡建设局颁发的《建筑企业资质脚手架搭设作业分包壹级》（证书编号C1024043038116-2/1）等资质；法定代表人兼总经理贺达毅。
经调查，2013年6月10日，繁育劳务公司任命本公司生产副经理谭俊杰为湘乡市行政中心项目负责人，彭小勇为项目技术负责人，王洪波为项目安全员；架子班长王志兵,架子工江文军。
该公司没有制定安全教育培训、安全生产奖惩等制度，没有按照行业规定对从业人员进行安全教育培训。7月9日7时30分左右，谭俊杰根据行政中心总承包单位项目部的安排，给架子班分派了拆除脚手架的任务；谭俊杰对事故脚手架连墙件被提前拆除的安全隐患督促整改不到位，没有要求安全员王洪波对拆除脚手架进行安全监护；王洪波也没有发现脚手架的连墙件被提前拆除的安全隐患。14时左右，架子班长王志兵带领江文军、彭志霞（小工）2人开始拆除主办公楼南面剩余的脚手架（负一楼至6楼）。
4、幕墙施工分包单位:东福装饰公司。该公司系有限责任公司，位于长沙市芙蓉区雄天路98号湖南广发隆平高科科技园创业服务有限公司办公楼5楼；2013年11月12日取得湖南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业金属门窗工程专业承包贰级》（证书编号B21540430102001）资质证书，具备建筑幕墙工程专业承包三级资质等，《安全生产许可证》［证书编号（湘）JZ安许证字〔2008〕000112-01（2）］有效期至2014年7月23日。法定代表人、董事长向志辉，总经理李湘忠；行政中心幕墙工程项目部经理周清，安全负责人刘铁军。
经调查，该公司没有制定安全生产检查、隐患排查等安全管理制度，没有按照规定对从业人员进行安全教育培训；不具备承包行政中心项目建筑幕墙施工的相应资质。私刻公章，冒用吉粤建设股份有限公司建筑幕墙工程承包壹级资质向总包单位、监理单位报备，超越本公司资质承包了行政中心项目的全部幕墙施工。项目部与脚手架劳务分包单位（繁育劳务公司）在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产施工，未签订安全生产管理协议或指定专职安全管理人员进行安全检查与协调。
6月29日，总经理李湘忠将周清调往公司云南项目任职；7月9日13时30分左右，幕墙玻璃班组长张庆安排本班组邓连宏等3人在湘乡市行政中心项目主办公楼南面4楼房间安装玻璃，周建平和邓业红等2人违反本公司《裙楼玻璃幕墙装饰工程施工组织操作规程》（第五节工作安全）的规定，在主办公楼南面3楼高的外架上进行玻璃清洁工作。该公司安全管理人员没有发现脚手架连墙件被拆除等安全隐患，事故发生时周建平与同一作业区域的其他作业人员随同脚手架倾倒挤压致死。
5、施工监理单位：和天监理公司。该公司系有限责任公司（法人独资），位于长沙市雨花区劳动东路208号华菱新城地标大厦4层；2009年6月18日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业工程监理综合资质》（证书编号E143002132-4/1）等资质；法定代表人罗定。
经调查，2013年4月29日，和天监理公司中标后成立了湘乡市行政中心主办公楼建设工程监理部（以下简称行政中心监理部），总监为杨志辉；设有专业监理工程师3人、监理员5人；其中土建专监王平阳，负责土建安全监理。
和天监理公司对东福装饰公司的施工资质审查不严；在行政中心脚手架拆除过程中，王平阳于7月7日和8日检查、旁站3号物料提升机拆除、脚手架拆除时，均发现了脚手架连墙件被提前拆除而未采取其他的固定措施的安全隐患；事故发生前，王平阳没有向总监和建设单位报告、没有向施工单位下达监理工程师通知单，安全隐患督促整改落实不到位。
（二）湘乡市行政中心（主办公楼）建设项目情况
2013年3月27日，湘乡市行政中心主办公楼建设项目初步设计获省住建设厅批复（湘建设〔2013〕86号）建设，该项目依照相关法律法规规定，进行了工程招标、监理招标等工作；2013年3月底开始进行清表、地下基础开挖等配套基础工程建设；2013年5月下旬主办公楼开工建设，2013年6月1日，行政中心监理部审核通过了强友建筑公司编制的《湘乡市行政中心施工组织设计》，2013年9月14日，东山投公司和行政中心监理部审核通过了强友建筑公司编制的《脚手架专项施工方案》，至2014年7月9日事故发生前，该工程项目已完成主体项目施工，外墙装饰已基本完成。
2013年3月27日，湘乡市行政中心主办公楼建设项目初步设计获省住建设厅批复（湘建设〔2013〕86号）建设，该项目依照相关法律法规规定，进行了工程招标、监理招标等工作；2013年3月底开始进行清表、地下基础开挖等配套基础工程建设；2013年5月下旬主办公楼开工建设，2013年6月1日，行政中心监理部审核通过了强友建筑公司编制的《湘乡市行政中心施工组织设计》，2013年9月14日，东山投公司和行政中心监理部审核通过了强友建筑公司编制的《脚手架专项施工方案》，至2014年7月9日事故发生前，该工程项目已完成主体项目施工，外墙装饰已基本完成。
(三)事故脚手架拆除情况
湘乡市行政中心建设项目主办公楼整个外架搭设高度总高度为56.75m，包括自然地面到±0.000的5.7m，主体高度49.55m和女儿墙顶上1.5m;27m以下采用双排双立杆式外架，27m以上采用双排单立杆式外架。外墙脚手架从5月12日开始拆除;7月6日-8日拆除位于主办公楼南面（20）-（23）轴处的物料提升机；7月9日（事故当天），外墙脚手架只剩下主办公楼南面（20）-（23）轴处7层以下尚未拆除。
(四)有关监管情况
1、东山投公司对项目的监管情况
东山投公司总经理刘四海、分管该项目的副总经理冯翼以及项目负责人彭润芳，负责该项目的工程进度、质量与安全工作；同时聘请章国强、胡星原作为公司派驻该项目的现场管理代表，章国强主要负责行政中心建设项目中除装修工程外的主体工程的工程进度、质量与安全的现场监管，胡星原主要负责行政中心建设项目装修工程的工程进度、质量与安全的现场监管。经调查，章国强、胡星原对该项目现场监管和安全隐患排查工作不力，监管不到位。
2、湘乡市住房和城乡建设局对项目的监管情况
湘乡市住房和城乡建设局（以下简称湘乡市住建局）负责全市建筑工程质量安全监督管理,本局安监站副站长杨树为行政中心项目安全监督员，负责对该项目进行现场安全监督。经调查，该局对行政中心项目的安全隐患排查、隐患整改落实情况跟踪督查力度不够，对施工现场监管不到位。7月9日事故发生后，杨树弄虚作假，当晚制作了湘建安监整改[2014-22]号、湘建安监整改[2014-41]号现场整改通知书，分别将日期落款为2014年4月9日、2014年7月1日。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2014年7月9日13时30分左右，湘乡市行政中心项目东福装饰公司幕墙玻璃班组长张庆安排本班组邓连宏等3人到主办公楼3楼南侧房间安装玻璃，周建平、邓业红2人到该楼南面3楼高的外架上进行清洁玻璃工作。14时左右，繁育劳务公司架子班组长王志兵带领江文军、彭志霞2人开始拆除主办公楼南面剩余的脚手架（负一楼至6楼），王志兵、江文军负责拆除脚手架，彭志霞负责把架管和扣件集中搁置到架子上；强友建筑公司行政中心项目部安全员陈衍到脚手架拆除现场负责安全警戒工作。15时10分左右，当脚手架拆至5-4楼（约16米至12米）高时，脚手架突然产生晃动，随即向外倾倒，5名作业人员随同脚手架倾倒至地坪上。
（二）应急救援及善后处理
事故发生时，在3楼房间安装玻璃的邓连宏看到邓业红随脚手架一起倾倒下去，急忙拨打“120”、“110”电话，总包项目部安全员陈衍也马上拨打急救电话并报告项目经理陈雄夫；陈雄夫、文兵和项目总监杨志辉等管理人员接到报告后，立即赶到事故现场组织抢救伤员。15时30分左右，120救护车将5名受伤人员送往湘乡市人民医院和中医院急救；15时38分左右湘乡市消防大队赶到现场，对事故现场进行了清理，确认倾倒脚手架下无被困人员。17时12分,王志兵、江文军、周建平经医院抢救无效相继死亡；邓业红、彭志霞受轻伤住院治疗。
接到事故报告后，湘潭市、湘乡市政府高度重视，迅速组织有关部门进行紧急救援，处理事故善后。当晚8时许，湘潭市戴德清副市长亲赴现场了解情况，对救治伤员、事故调查和善后处理提出了明确要求。当晚9时左右，省安监局及省住建厅有关领导赶到事故现场了解情况并对事故调查、善后处理进行指导。7月13日，3名死者事故赔偿金赔付到位；目前轻伤人员已康复出院。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
繁育劳务公司王志兵带领架子班的江文军、彭志霞等2人，在行政中心项目主办公楼负一楼以上的所有连墙件已被截断或拆除的情况下，违章冒险拆除该楼南面(20)-(23)轴交(A)轴6楼高外墙脚手架；东福装饰公司幕墙玻璃工周建平、邓业红2人违反本公司规定，在外架上作业。当整片脚手架承受作业人员和堆放的已拆除架管和扣件的荷载时，脚手架产生晃动、失去稳定而倾覆，是事故的直接原因。
（二）间接原因
1、繁育劳务公司安全生产主体责任不落实。一是与幕墙施工作业人员在同一区域脚手架上施工，未签订安全生产管理协议或指定专职安全管理人员进行安全检查与协调；未健全落实安全生产责任制，架子班组与作业人员没有签订安全责任状。二是现场安全管理不到位，事故当天，安全管理人员在脚手架拆除过程中，没有及时发现脚手架连墙件被提前拆除的重大安全隐患，隐患排查工作不到位；也没有督促作业人员对待拆除脚手架进行安全检查。三是安全教育培训不到位，没有按照安全生产法律法规的规定对从业人员进行安全培训教育，现场作业人员违章冒险作业的行为时有发生。
2、东福装饰公司安全生产主体责任不落实：一是没有制定安全生产检查、隐患排查等安全管理制度；没有督促该项目部建立健全安全生产责任制；与架子工在同一区域脚手架上施工作业，没有签订安全生产管理协议或指定专职安全管理人员进行安全检查与协调。二是现场安全管理不到位，安全管理人员没有发现脚手架连墙件被拆除等安全隐患，隐患排查工作不到位；三是没有按照安全生产法律法规的规定对从业人员进行安全培训教育，从业人员缺乏必要的安全知识。四是私刻公章，冒用吉粤建设股份有限公司建筑幕墙工程承包壹级资质报备，超越本单位资质等级承包了行政中心项目的全部幕墙施工。
3、强友建筑公司安全生产主体责任不落实。一是没有督促在同一区域施工作业的分包方签订安全生产管理协议。二是现场安全管理不到位。事故当天，安全生产管理人员没有及时发现脚手架连墙件被提前拆除的重大安全隐患；也没有督促繁育劳务公司、东福装饰公司在脚手架拆除前进行安全检查，及时排查重大安全隐患，隐患排查工作不到位。三是安全教育培训不到位，安全管理人员缺乏必要的安全专业管理技能，未能及时排查作业现场安全隐患。四是对行政中心项目幕墙施工分包单位的资质审核不严，将该项工程发包给不具备相应资质的分包单位东福装饰公司。
4、和天监理公司安全责任落实不到位。一是现场监理人员发现的脚手架连墙件被拆除后未采取加固措施、没有及时督促施工单位整改到位，也没有及时报告建设单位。二是对危险性较大的脚手架拆除施工，没有安排旁站监理。三是对施工分包单位的资质审查不严。
5、东山投公司对湘乡市行政中心建设项目的参建单位的安全生产工作统一协调管理不力。
6、湘乡市住建局及其安监站对湘乡市行政中心工程项目的建设单位、施工单位、监理单位安全监管不到位。
（三）事故性质
经调查认定，湘乡市东山新城“7·9”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）不再追究责任的人员
1、王志兵，男，繁育劳务公司架子班班长。事故当天，带领江文军、彭志霞在行政中心项目主办公楼负一楼以上的所有连墙件已被截断或拆除并在有幕墙玻璃工在架体上作业的情况下，违章冒险拆除脚手架，以致发生事故，对这起事故应负责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2、江文军，男，繁育劳务公司架子工。事故当天，在湘乡市行政中心项目主办公楼负一楼以上的所有连墙件已被截断或拆除并有幕墙玻璃工在架体上作业的情况下，违章冒险拆除脚手架，以致发生事故，对这起事故应负责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
3、周建平，男，东福装饰公司普工。事故当天，违反本公司规定在外墙脚手架上清洁幕墙玻璃时，脚手架坍塌，以致发生事故，对这起事故应负责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议移送公安机关追究刑事责任的人员
1、谭俊杰，男，繁育劳务公司分管安全的副经理兼行政中心项目负责人，事故当天，在安排脚手架拆除作业时，安全措施落实不到位，隐患排查工作不到位，对这起事故应负直接监管责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送公安机关依法立案查处，同时建议由湘潭市住建局依程序上报湖南省住建厅吊销其《安全生产考核合格证书》。