大连宏翔劳务有限公司“12•05”坍塌事故的调查报告

一、企业名称：大连宏翔劳务有限公司

二、经济类型：有限责任公司

三、事故发生时间：2015年12月5日9时10分

四、事故地点：大连机车研究所旅顺产业基地试验检测中心楼房东侧外管网沟槽

五、事故类别：坍塌

六、事故原因：外管网沟槽西侧发生坍塌

七、事故严重级别：死亡1人

八、伤亡人员情况：

九、本次事故损失工作日总数：6000天

十、本次事故直接经济损失：70万元

十一、事故详细经过：

1.大连宏翔劳务有限公司（以下简称宏翔劳务公司），2004年6月17日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：李晓民；2015年5月8日法人代表变更为：张楠；住所：大连市甘井子区王家桥11号；经营范围：提供劳动服务（不含专项审批）；钢筋安装作业分包、砌筑作业分包、模板作业分包壹级；混凝土作业、水暖电安装作业分包；脚手架搭设作业分包贰级（凭资质证经营）等。2012年11月26日取得建筑企业资质证；发证机关：大连市甘井子区城市建设管理局；承包工程范围：钢筋安装作业分包壹级、砌筑作业分包壹级、模板作业分包壹级、混凝土作业分包、水暖电安装作业分包、脚手架搭设作业分包贰级。2011年10月14日取得安全生产许可证；发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅，2014年10月14日经核准有效期延长至2017年10月13日。公司经理：张楠，负责公司全面工作，安全生产主要负责人；副经理：周东滨，负责公司生产和安全工作，安全生产工作直接负责人；安全员：袁达先，安全生产工作专职负责人；劳务经理：于恩远，负责工程施工组织工作和施工现场安全管理工作。企业没有开展职业健康安全管理体系（GB-T28001-2011标准）认证。

2.大连市建设工程集团有限公司（以下简称大连建工集团），1994年4月20日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：王怡；住所：大连市西岗区纪念街138号；经营范围：一级工程总承包等。2012年8月20日取得房屋建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部； 2011年1月13日取得安全生产许可证，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅，2014年1月14日经核准有效期延长至2017年10月13日；2013年6月10日由东北认证有限公司完成职业健康安全管理体系（GB-T28001-2011标准）认证，有效期至2016年6月9日。大连建工集团一分公司（以下简称建工一分公司）为大连建工集团非独立法人的分支机构，经理金国凯；项目经理：徐金星，负责工程项目组织施工和安全管理工作。

3.中车大连机车研究所有限公司（以下简称机车研究所）1995年9月24日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司（法人独资）；法人代表：姜冬；住所：大连市沙河口区中长街49号；经营范围：机车机械、电子产品、增压器产品、非标准实验设备、仪器仪表、计算机软硬件的设计、研制、生产、销售及技术咨询、转让等。

4.信息产业电子第十一设计研究院科技工程股份有限公司大连分院（以下简称设计研究院大连分院）2003年12月9日在大连市经济技术开发区工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：王莉；住所：大连市经济技术开发区哈尔滨路24-1号2-1；经营范围：电子、建筑、装修工程设计及咨询服务；承揽总公司经营范围内的业务。2013年8月19日取得工程设计综合资质甲级资质证书；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；有效期至2018年8月19日。

5.辽宁有色勘察研究院（以下简称有色勘察院）1993年4月5日在辽宁省工商行政管理局注册成立；类型：全民所有制；法人代表：宋宝俊；住所：沈阳市沈河区北京街7号；经营范围：工程地质、水文地质勘察、工程物探、测量、岩土工程检测；岩矿分析和测试等。2002年7月17日取得工程勘察综合类甲级资质证书；发证机关：中华人民共和国建设部；有效期至2017年7月31日。

6.大连大开建设咨询监理有限公司（以下简称大开监理公司），1994年8月4日在大连市工商行政管理局经济技术开发区分局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：关学军；住所：大连经济技术开发区20#小区东阁里16号楼；经营范围：各种类型一般工业与民用建设工程、市政公用工程、电力工程、机电安装工程的建设监理等。2014年6月5取得房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；2015年3月31日完成动态核查，有效期2年。

7.韩松霖（死者）辽宁省营口市鲅鱼圈区金海街红海新区D区3#7-3-1，1997年8月生（210804199708112016）,由宏翔劳务公司招聘到机车所试验检测中心项目水暖安装工地，经过建工一分公司负责“三级”安全教育考试合格后，2015年10月1日与宏翔劳务公司签订劳动合同，从事力工工作。

1.机车研究所旅顺产业基地建设项目（B地块）试验检测中心（以下简称试验检测中心项目）2013年7月4日取得旅顺口区发展和改革局颁发的《大连市企业投资项目备案确认书》（旅发改〔2013〕223号）；2013年10月10日取得旅顺经济开发区规划建设局颁发的《建设用地规划许可证》（旅开规建地字第2102122013028）；2013年11月28日取得大连市安监局关于该项目安全预评价报告的批复（大安监管四〔2013〕354号）；2013年12月5日取得旅顺经济开发区规划建设局颁发的《建设工程规划许可证》（旅开规建建字第2102122013060）；2014年6月11日取得大连市旅顺口区城市建设管理局颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：210212201406110101）；2014年5月23日大连市旅顺口区建筑安全监督管理站（以下简称旅顺建筑安监站）受理该工程项目并予以安全备案（备案号：2014-025号）。

2.2014年1月28日机车研究所委托设计研究院大连分院进行该项目设计，双方签订《建设工程设计合同》，设计范围14号建筑试验厂房1层局部2层、15号建筑门卫1层、室外配套工程（厂区内道路管网、绿化护坡等）。

3.2012年11月15日机车研究所委托有色勘察院进行该项目试验厂房、门卫地基岩土工程勘察；岩层主要为自上而下主要由素填土连续分布厚度20毫米～200毫米、青白口系南芬组板岩：全风化板岩，局部分布埋藏深度不等，承载力低、强风化板岩，分布不连续，埋藏深度不等，承载力较高、中风化板岩，分布连续，承载力高。场地内未见活动断裂构造，构造稳定性好，不良地质作用不发育，场地稳定，适宜建筑。

4.2014年4月通过招标方式，机车研究所将该项目工程施工承包给大连建工集团，签订《建筑工程施工合同》，工程内容：试验厂房、门卫及室外配套工程；将该工程项目施工委托大开监理公司进行工程施工监理。项目总监：刘林科。

5.大连建工集团将试验检测中心项目工程施工交给建工一分公司负责；建工一分公司成立试验检测中心项目部，项目经理：徐金星；负责工程施工的组织管理和安全管理；

建工一分公司将试验检测中心项目中的水暖工程劳务分包给了宏翔劳务公司，2014年6月双方签订《建设工程施工劳务分包合同》；2015年8月宏翔劳务公司劳务经理于恩远组织劳务队班长程芬等按照《室外综合管网工程施工方案》进行室外综合管网施工，从试验厂房的南侧开始，按照南侧→西侧→北侧→东侧顺序施工。

2015年12月5日上午7时，宏翔劳务公司劳务队班长（兼放线员）程芬组织挖掘机司机刘道小、宏翔劳务公司力工韩松霖进行试验厂房东侧综合管网沟槽施工，由北向南开挖，8时左右，管网沟槽挖掘约长8米，程芬吩咐刘道小暂停挖掘，与韩松霖配合进行管网沟槽标高测量，韩松霖在沟底扶着测量杆，程芬在沟边土堆上进行测量，沟底到土堆顶端为3.6米（土堆高约1米）测量结束后，程芬下到沟底用铁锹试了一下沟底土质的硬度，从沟底上来要去办公室拿笔，并要求刘道小暂停挖掘，韩松霖从沟里上来。刘道小将挖掘机后退20米停在试验厂房东侧南端，在驾驶室内坐着，程芬回办公室。9时10分，刘道小听到轰隆一声响，出来一看发现管沟西侧发生滑塌，没见待在管沟内的韩松霖上来，立即向项目经理徐金星报告，徐金星组织现场人员施救，并且安排人向119以及集团公司、旅顺口区安监局等单位报警。旅顺口区消防队立即赶到了现场，项目部相关人员配合消防人员开展了救援工作，至11时许，将韩松霖找到，韩松霖面部紧贴东侧沟壁，嘴部下方有血迹，没戴安全帽，经120医生检查后确认韩松霖已经死亡。