张家界市慈利县邓家凸白矾石矿“5.19”较大坍塌事故调查报告
2014年5月19日上午10时10分，慈利县邓家凸白矾石矿发生一起坍塌事故，造成4人死亡，直接经济损失490万元。
事故发生后，市委市政府高度重视，杨光荣书记、许显辉市长立即作出重要批示，要求有关部门立即派员赶赴现场，协助慈利县做好事故处理工作，全力抢救被埋人员，查清事故原因，扎实做好善后工作。按照主要领导指示，市委常委、纪委书记刘越高，市人民政府副市长刘桦等领导第一时间赶赴事故现场，指挥事故抢险救援工作。国家安监总局、省安监局、省国土资源厅等相关领导到现场指导救援。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,5月26日张家界市人民政府成立了慈利县邓家凸白矾石矿“5·19”坍塌事故调查组（张政办函﹝2014﹞64号）,由市人民政府副秘书长、市安监局局长邢川任组长，市安监局副局长张家武、慈利县人民政府副县长龚小进任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土资源局、慈利县人民政府为调查组成员单位。同时，邀请市人民检察院派员参加调查。调查组聘请了3名采矿高级工程师、安全工程师组成专家组参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、搜集证据、询问调查和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、事故概述
1、事故发生单位：慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿
2、事故发生时间：2014年5月19日上午10点10分
3、事故发生地点：慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿一采场+200.5米生产运输平台
4、事故类别：坍塌
5、事故伤亡情况：死亡4人
6、经济损失：直接经济损失490万元
二、事故单位基本情况
(一)企业概况
（1）慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿位于慈利县金坪乡龙溪村，距慈利县城直距22公里,交通以公路运输为主，有乡村公路与省道S304连接，距枝柳铁路慈利站22公里，交通便利。
（2）该矿始建于1996年，2003年4月，初始登记取得采矿权，开采方式：露天；企业性质：个人独资；法定代表人：张清中。2003年7月8日张清中将其所有的邓家凸白矾石矿场以五万捌仟元的价格转让给张博、李建成、徐年喜三人。2005年4月办理过户手续，但当时慈利县国土部门没有批准。后因张博、李建成、徐年喜三人因为经营不善，转让给吴友桂、毛兵等人，2008年吴友桂、毛兵等人将邓家凸白矾石矿场转让给汪本元。
（二）矿山安全管理情况
（1）矿山拟定过成立安全生产领导小组，法定代表人张清中任组长，负责二采场全面工作；副组长汪本元负责一采场全面工作；但一采场安全管理混乱，安全工作由汪本元负责，但汪本元大部分时间不在采矿场，没有履行专职安全员职责，现场安全无人管，从业人员安全意识差，危险识别能力差;汪本元无视监管部门的指令，私自打开已封闭的越界井口，组织非法生产，矿山也未与张家界市矿山救护队签订救护协议。
（2）该矿2011年9月30日取得慈利县工商行政管理局颁发的营业执照，证号为430821000010030(1-1)D;该矿2013年3月15日取得张家界市国土资源管理局颁发的采矿许可证，证号为C4308002009056120014575;2013年1月16日取得由湖南省安监局委托张家界市安监局颁发的安全生产许可证，编号为（湘）FM安许证字〔2013〕0207Y1号;矿长张清中于2003年1月15日取得由张家界市安监局颁发的矿长资格证，资格证号为张1108;汪本元持有安全员资格证，证号11043040810403，无矿长资格证；2008年1月，实际投资控股人：一采场汪本元、二采场张正军（法定代表人张清中之子），完成了一个《采矿许可证》下两个独立生产系统《安全生产许可证》的初始登记。2010年1月、2013年1月，《安全生产许可证》又分别办理了延续登记；该矿两个采场分别于2013年9月（一采场）2012年8月（二采场），取得由张家界市诚泰安全生产咨询服务有限公司颁发的三级安全生产标准化证书。
（3）2012年9月，经湖南省煤业集团白沙工程设计有限公司评审，该矿达到三级安全生产标准化企业，但经过调查，评审公司的评审结论与该矿的实际情况不符，引用的是小型露天采石场安全生产标准化的评审标准，而不是露天矿山安全生产标准化评审标准。
（4）2013年7月，慈利县安全生产监督管理局对该矿山实行了停产整顿。停产整顿期间，企业委托湖南省建筑材料研究设计院有限公司，完成了《慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿地下开采整合整改方案设计》。张家界市安监局组织中冶长天国际工程有限责任公司的专家，在慈利县对其《整改方案设计安全专篇》进行了评审。2013年10月25日，张家界市安监局对其整改方案进行了批复（张安监〔2013〕69号）。
（5）依据张安监〔2013〕69号批复，该整合矿山系改建矿山，企业应依据设计批复进行基建。事故发生后，事故调查组现场勘察、询问，查证：该企业既没有按照统一规划、统一生产、统一安全、统一价格、统一销售“五统一”的要求实现整改，也没有按照整改设计批复进行基建，基建工程进度为零。
(三)事故采场生产现状
发生事故的一采场，经过多年开采已形成走向长130米，宽为5至10米（矿体厚度），最大采高为85米的“天坑”。其“天坑”的形成是由于企业只掏采矿体，未剥离围岩（倾角一般80°以上，局部倒转），致使采场边坡角达80°以上，局部倒转。开采深度由+310米至+205米，根据2014年5月慈利县国土资源管理局测绘队测定，实际开采最低标高为200.5米，现为超深开采。按照《慈利县2013----2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》（慈政办发〔2013〕9号），该矿应该停产整改，从事基建工作，但实际并没有从事基建，而是借基建之名从事非法生产。
（四）相关部门及其政府履职履责情况
（1）慈利县经信局
作为县金属非金属矿山依法整顿关闭领导小组的牵头单位之一，在依法整顿关闭工作中，该局的电力执法大队作为电力行政执法的机关，对纳入停产整顿的矿山没有及时通知电力部门落实停供电措施，消极对待金属非金属矿山整顿关闭工作，没有履行职责。
（2）国土资源管理部门
2013年1月31日，张家界市国土资源局组织专家对慈利县金坪乡龙溪方解石矿资源开发利用方案进行评审，专家对该矿适宜地下开采的方式予以确认，国土资源开发利用方案中的开采方式为地下开采，而2013年3月15日许可的开采方式仍为露天开采。
慈利县国土资源局，作为县金属非金属矿山依法整顿关闭领导小组的牵头单位之一，在整顿工作中，虽下达了责成一采场封闭越界井口、停止非法违法的行为的通知，但是在采矿许可没有进行变更确认的情况下，向县安委办出示企业已整改到位，并函告公安部门可以提供火工品的意见。
慈利县国土资源管理局龙潭河国土资源管理所，在日常巡查中，对慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿擅自启封，超深越界，非法组织生产的行为没有及时进行有效监管执法。
（3）安全生产监督管理部门
慈利县安全生产监督管理局，作为县金属非金属矿山依法整顿关闭领导小组的牵头单位之一，在整顿工作中，引导和鼓励方解石矿山结合矿山实际需要进行开采方式变更的整改设计，在基建矿山的执法监管上，对企业不按照设计批复组织基建的行为，监管不力，执法不严，乡安监站对企业的非法生产行为执法不力。
（4）慈利县金坪乡人民政府
在履行属地监管的职责中，充分发挥当地政府主导作用，虽然在日常检查巡查中履行了相关职责，做了大量工作。但是，与各职能部门协调不够到位，没有建立有效的联动机制，对该矿山非法生产的行为制止乏力。
（5）慈利县人民政府
2013年12月，慈利县被列入国家安监总局50个非煤矿山攻坚克难重点县,在打非治违和整顿关闭中，对企业违法违规组织生产的行为，监管执法不到位，导致事故时有发生，2014年2月28日慈利县象市镇石灰厂发生一起一般事故，死亡一人；该起较大事故，导致4人死亡，安全生产形势严峻。
三、事故发生经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
5月19日7时30分，该矿现场管理人员杨建国（汪本元岳父）带领张志明（钻工）、宋仁初（钻工）、杨平（挖掘机司机）、于先用（三轮车司机）、杨明权（行车司机）从1号平硐进入到露天采场+218.1米行车转运平台，杨建国在+218.1米行车转运平台交代完工作后离开现场，杨明权进行行车运行前的检查、准备工作。其他4人下至+200.5米生产平台采矿作业。10时10分左右，杨明权听到一声巨响后，立即朝4人作业区域望去，只见灰尘尘雾满坑，稍后看清作业区域堆积大量垮落的岩石，随即向4人喊话，见无人回答，杨明权迅速拿出携带的手机报告本采场老板汪本元，然后又沿钢筋梯子下至+200.5米生产平台，边走边喊4人名字，往前走了约50米至垮落区，多次喊话，始终无人应答，然后走出井口。汪本元接报后，立即向乡政府、县安监局、“120”、“119”报告了相关情况。
（二）事故救援情况
5月19日10:34，接到事故报告的慈利县委、县政府领导及金坪乡、县国土资源、安监、公安、卫生、电力、消防等部门及市委、市政府，市安监局、市国土资源局、市公安局的领导及相关人员接报后先后到达现场参与组织、指导救援工作。次日，国家安监总局一司、省安监局、省国土资源厅的领导及相关人员也先后赶赴现场，对救援工作进行指导。
（1）救援部署情况
事故发生当天，慈利县政府成立了以县长为组长的事故救援及处置领导小组，下设综合组、救援组、安全保卫组、善后处理组、维稳组、事故初查组等6个工作组。19日下午3：00，市人民政府副市长刘桦在金坪乡政府会议室主持召开紧急会议，就组织救援及事故处理进行研究和部署，在确保救援人员安全的前提下，要求做到全力抢救和科学施救，同时，防止次生灾害发生。
（2）救援开展情况
事故发生后，慈利消防中队官兵、张家界市矿山救护队队员派遣人员先后进入垮落区，侦查事故现场。
19日15:00，初步确定被埋人员位置。16:10，金坪乡政府组织全乡13家方解石企业矿长、安全管理人员商议救援方法与现场施救人员组织，经推荐并得到县应急处置小组同意，第一批救援人员在吴杰的带领下进到垮落区域，观察边坡冒落危险及确定挖掘工作部署，由于坍塌的岩体体积大，救援人员一致认为，必须先放炮进行二次破碎，否则挖掘机无法实施作业。针对此情况，副市长刘桦立即联系市消防支队，并指示市消防支队迅速安排人员携带生命探测仪抵矿山实施探测。21:00携带生命探测仪的消防人员进入现场，经探测，确认垮落的岩石堆下无生命体征，处置领导小组在金坪乡政府，成立了以吴杰为队长，有风钻工、挖掘机司机、安全员等7人参与的现场施救队伍。
20日下午15:20左右，施救队员发现于先用坐在其驾驶的机动三轮车上已死亡，随后，将于先用抬出、运走。在挖掘工作进行的同时，负责打眼的2人已打好18个炮眼，待其他施救人员撤离现场后，2位负责打眼放炮人员，开始装药，16:45左右，大约在装完第10个炮眼时，垮落区顶部掉下黄色和黄白色小松石，装药作业人员立即放下手中已插入雷管的炸药，迅速撤退，其中装药的田洪炎因逃离垮落区稍慢点，被二次坍塌的3000多方落石飞溅矿石打伤，现场挖掘工作被迫暂时停止。
21日上午，湖南省安全生产监督管理局副局长朱崇洲等领导深入现场，指导救援工作，当晚，救援组按照朱崇洲副局长“对被埋人员要采取不抛弃、不放弃的原则，迅速制定科学的施救方案”的要求，在救援专家组的指导下，召集有关人员针对边坡持续坍塌现状，制定第二套救援方案。
22日，按照第二套救援方案，施救人员、大型吊车作业人员进入垮落区上方地表坑沿，施救人员进入吊车悬挂在吊臂上的吊篮，自上而下对边坡危岩体进行排险，但因连续降雨，加之采坑边坡的不规则、采坑垮落区上部掏采留下的顶柱等，高达80多米的边坡，使吊篮无法下放，致使边坡全面排险无法落实。
30日，慈利县政府再次请来专家，制定救援方案，但因20日炮工避让二次坍塌慌乱中留落在第一次坍塌岩体上已装雷管的爆炸物无法清除，方案无法确定。在此基础上，救援专家与事故中被埋人员家属见了面，说明了救援工作的艰难与危险，得到了家属的理解，同意放弃，至此，救援工作宣布终止。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，经多方协调，4位遇难人员家属均按照国家补偿标准签定补偿协议，情绪稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1、该矿山长期进行“天坑式”露天开采，没有剥离围岩，形成台阶，坡角80°以上，局部倒转，岩体抗剪能力不能承受自身重力情况下发生垮塌。
2、企业负责人汪本元以组织基建为名，从事非法生产；违规指挥作业人员违章作业。
（二）间接原因
1、慈利县邓家凸白矾石矿安全管理混乱，矿山没有按照批复的整改设计方案组织基建；未按照《安全生产法》等法律法规的规定落实企业主体责任，主要负责人长期缺位，未配备专职安全管理人员，未开展经常性的安全检查，现场安全管理严重失控；兼职安全管理人员无证上岗，不具备与所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力，无法履行安全员的职责，企业安全生产主体责任长期未落实。
2、慈利县经信局电力执法大队对纳入停产整顿的方解石矿山，没有认真履行《慈利县2013-2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》中明确的工作职责，没有责成电力部门对慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿一采场落实停电措施，监管责任落实不到位。
3、慈利县国土资源局没有按照开发利用方案严格许可；在落实《慈利县2013-2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》工作中，落实不力，在对企业超深越界，组织非法生产的行为，监管不力，执法不到位，虽然日常巡查工作中下达了整改通知书，但监督企业落实不力。
4、慈利县安全生产监督管理局在落实《慈利县2013-2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》工作中，落实不力，执法不严，监管方解石矿山企业按照设计批复组织基建的工作不到位。
5、慈利县金坪乡人民政府，在落实《慈利县2013-2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》工作中，与各职能部门协调不到位，没有建立有效的联动机制，对该矿山非法生产的行为打击制止乏力。
6、慈利县人民政府在落实《张家界市2013-2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》（张政办发﹝2013﹞5号）中，组织联动工作不到位，督促监管部门间协调配合不到位，致使企业没有停产并得到有效整改。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起非法生产引起的较大责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议移交司法机关依法处理的人员
1、汪本元，男，39岁,慈利县邓家凸白矾石矿一采场实际投资人，没有履行安全生产主要负责人职责，安全生产意识淡薄，且不服从监管部门的监管，对事故的发生负有直接监管责任，其行为违反了《金属与非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）第4.1条和第4.2条、4.3条、4.4条，涉嫌触犯《刑法》第134条，建议移送司法机关，依法追究其刑事责任。
2、张清中，男，64岁，慈利县邓家凸白矾石矿的法定代表人，没有履行安全生产主要负责人职责，对事故的发生负有主要领导责任，其行为违反了《金属与非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）第4.1条和第4.2条、4.3条、4.4条，涉嫌触犯《刑法》第134条，建议移送司法机关，依法追究其刑事责任。
3、在此次较大坍塌安全生产责任事故中，涉嫌严重失职、渎职的职能部门工作人员，建议由司法机关调查处理。
(二)建议给予政纪处理的人员
1、朱永成：中共党员，慈利县国土资源局金坪乡国土员,在“5·19”事故中负有监管责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项规定，建议给予行政记过处分。
2、张承统：中共党员，金坪乡人民政府安监站站长,在“5·19”事故中负有监管责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项规定，建议给予行政记过处分。
3、黎权：中共党员，慈利县国土资源局矿产开发股（勘查储量股）股长,在“5·19”事故中负有监管责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项，建议给予行政记过处分。
4、陈庭铣：中共党员，慈利县安监局一股股长（从事非煤矿山安全监管工作）,2013年4月任慈利县安监局一股股长，在“5·19”事故中负有监管责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项、第14条、第15条，建议给予行政警告处分。
5、黎非林：中共党员，慈利县电力行政执法大队大队长,在“5·19”事故中负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项，建议对其行政记过处理。
6、张建新：中共党员，慈利县安监局党组成员,协助滕双初主管非煤矿山工作，实际主抓非煤矿山安全监管工作，在“5·19”事故中负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项，建议给予行政记过处分。
7、滕双初：中共党员，慈利县安监局副局长,分管非煤矿山监管工作,在“5·19”事故中负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项、第14条、第15条，建议给予行政警告处分。
8、孙元贵：中共党员，慈利县国土资源局副局长,分管财务、矿产资源开发、地质灾害、地质环境管理等工作,在“5·19”事故中负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第20条第一项、第14条、第15条，建议给予行政警告处分。
（三）建议给予行政处罚的单位
1、建议责成慈利县人民政府对慈利县邓家凸白矾石矿依法予以关闭；相关部门依据职责，吊销其“采矿许可证”，“安全生产许可证”，“工商营业执照”。
2、建议责成慈利县人民政府向张家界市人民政府做出深刻检讨；建议责成慈利县安全生产监督管理局、慈利县经信局、慈利县国土资源局、慈利县金坪乡人民政府以上四个部门单位向慈利县人民政府做出深刻检讨。
3、同时建议，由市安全生产监督管理部门对安全生产技术服务机构出具不合格的标准化评审报告的行为进行调查处理；对本次事故背后涉嫌的腐败问题，建议由市纪委、监察机关及检察机关，继续调查，依法处理。
六、事故防范和整改措施建议
1、企业要按照国家总局关于非煤矿山攻坚克难规模化、标准化、机械化、信息化、科学化矿山创建工作要求，严格落实企业主体责任；企业主要负责人要认真履行安全生产工作职责，严格按照国家有关安全生产方面的法律、法规、规程、标准和设计方案组织生产，矿山开采要素要符合规程及设计要求，要严厉禁止只采不剥、乱采滥挖等一切违规开采行为，在未达到设计要求前，停止一切生产活动；加强安全管理，配备经安全生产监督管理部门培训考核合格的专职安全生产管理人员，经常检查本单位的不安全隐患，及时整改消除；强化教育培训工作，切实提高从业人员的安全生产意识、安全技术素质和自防自救能力。
2、慈利县经信局(电力执法大队)，要认真落实《慈利县2013-2015年金属非金属矿山依法整顿工作实施方案》的通知（张政办法﹙2013﹞5号）及《湖南省违反矿产资源管理规定责任追究办法》（湖南省人民政府令第232号）文件精神，建立联动执法机制，确保县政府在2013-2015年金属非金属矿山依法整顿工作中及打非治违等活动中停供电措施能得到有效落实。
3、国土部门，认真贯彻落实《安全生产法》及相关法律，法规，严格审查行政许可的各项条件，不得失之于宽，失之于软，放松对安全生产的源头把关；加大对超深越界的执法力度，严厉打击非法采盗矿的行为。
4、安监部门，认真贯彻落实《安全生产法》及相关法律，法规，严格审查行政许可的各项条件，不得失之于宽，失之于软，放松对安全生产的源头把关；加大安全生产监管执法力度，加强对企业的安全监管执法，督促企业严格落实安全生产主体责任，认真落实计划执法和隐患自查自改自报制度，加强安全生产管理，履行好攻坚克难牵头单位的职责；全面开展安全大检查，严格执法。
5、慈利县人民政府要深刻吸取本次事故的惨痛教训，按照“四不放过”的原则，扎实开展警示教育，动员全县上下做好非煤矿山的攻坚克难，采取切实有效措施，杜绝类似事故的再次发生；按照《慈利县2013----2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》要求，加大相关部门履行监管职责的督查检查，加强联合执法，强力推进整治工作；坚决落实“四个一律”工作措施，特别是对不符合整治要求的一律纳入关闭名单，及时、认真研究攻坚克难过程中出现的问题，进一步建立和完善部门责任体系和联动机制；强力推行购买工伤保险和安全生产责任险，大力强化社会风险防范体系建设。
6、加强企业安全管理机构和技术指导服务能力建设，所有企业必须与采矿专业技术人员或者技术中介机构签订技术服务协议，确保科学办矿，科学管矿；安全生产技术服务机构要依法依规开展工作，杜绝在安全生产评价评审工作中，出具不合格评价评审报告，管理部门要严格监管审查，发现有违规现象要严肃查处。